Arbeitsgemeinschaft Notärzte in Nordrhein-Westfalen

Arbeitsgemeinschaft Notärzte in Nordrhein-Westfalen -

Fall des Monats Februar 2019

Alarmierungsmeldung am Freitag um 19:30 Uhr:

Kollabierte Person in Wohnung.

NEF und RTW treffen fast zeitgleich am Einsatzort, einem Mehrfamilienhaus im Innenstadtbereich ein.

Die Anruferin (Schwester des Notfallpatienten) steht im Eingangsbereich des Hauses und führt das Rettungsteam in die Parterrewohnung.

Angaben zur Vorgeschichte:

Sie berichtet dem Notarzt, dass bei ihrem Bruder vor ca. 2-3 Jahren eine psychotische Episode mit Unruhezuständen bestanden habe, die anschließend unter psychiatrischer Behandlung und einer Melperon- und Sertralin-Kombinationsmedikation zufriedenstellend behandelt werden konnte. Die neuroleptische Medikation konnte nach einem halben Jahr  wieder abgesetzt werden.

Am heutigen Abend sei sie nun von ihrem Bruder angerufen worden.

Ihr Bruder habe berichtet dass er seit einigen Tagen im beruflichen und privaten Bereich einem für ihn erheblichen Stress ausgesetzt gewesen sei. Aufgrund der daraufhin wieder aufgetretenen Unruhezustände habe er am heutigen Abend  7 Tabletten von dem in seinem Medikamentenschrank noch vorhandenen Melperon eingenommen.

Kurze Zeit nach der Medikamenteneinnahme habe dann das Gefühl einer zunehmenden Atemnot eingesetzt. Er habe daraufhin seine Schwester angerufen. Als diese in der Wohnung eintraf, sei der verkrampft auf einem Stuhl sitzende Patient bei Wechsel zwischen schneller und stockender Atmung und Schwäche dann kurzzeitig kollabiert, erfreulicherweise ohne resultierendes Sturztrauma.

Situation vor Ort:

Ein 27-jähriger Mann wird auf der Couch sitzend angetroffen. Der Patient ist wach und hebt den Kopf in Richtung Notarzt, als er ihn von der Seite anspricht.

Die Antwort des Patienten ist nun auffällig stockend mit immer wieder auftretenden Sprechpausen. Er gibt an, dass er phasenweise schlecht Luft bekäme.

Erstbefund:

Die Atemfrequenz liegt bei 8-10 Atemzügen pro Minute. Sauerstoffsättigung 92%. Eine Zyanose ist nicht feststellbar

Der Radialis-Puls ist gut tastbar. Blutdruck 115/80 mmHg, Puls 110/min mit rhythmischer Herzaktion.

Das abgeleitete EKG zeigt eine Schmalkomplex-Tachykardie ohne weitere Auffälligkeiten.

Die anamnestischen Angaben bezüglich der eingenommenen Melperon-Medikation ergibt für das vor Ort vorhandene und eingenommene Butyrophenon (100 mg) eine mögliche Gesamtdosis von 700 mg des Wirkstoffs.

Es erfolgt die telefonische Kontaktaufnahme mit der Giftnotrufzentrale.

Die mitgeteilte Dosis des Wirkstoffs würde – nach Ansicht des Giftnotrufs – bei dem vom Aspekt eher untergewichtigen Patienten (Körpergewicht  ca. 60-65 kg ) nahe an der gefährlichen Dosis des Butyrophenons von 10 mg/kg Körpergewicht liegen.

Im Verlauf der Erstuntersuchung tritt dann bei dem Patienten ein zunehmend stockender Atemrhythmus auf. Insbesondere bei der Einatmung tritt wiederholt ein Stopp in der Inspirationsbewegung auf, wobei der Patient kurzzeitig  blau anläuft. Auf das Kommando des Notarztes „weiter zu atmen“, das durch Klopfen mit der flachen Hand auf den Rücken  (zwischen den Schulterblättern) unterstützt wird, kann dieser Inspirationstopp dann rasch wieder gelöst werden.

Nun erfolgt  eine kurze Besprechung im Team hinsichtlich des weiteren Vorgehens. Die Durchsicht der im NEF mitgeführten Medikationsliste ergibt , dass das für Intoxikationen mitgeführte Medikationsspektrum annähernd der Bremer Intoxikationsliste also der „Minimalliste“ entspricht.

Die sogenannte „Bremer Liste“ unfasst bekannterweise 5 Antidota

-Atropin (100 mg)

-4-Dimethylaminophenol (4-DMAP)

-Naloxon

-Toloniumchlorid

-Aktivkohle

Das kurze Zeit später erneute Auftreten dieser Atemstörung kann ebenfalls durch lautere Aufforderung zum „Weiteratmen“ mit entsprechendem Klopfstimulus auf den Rücken beendet werden.

Die hier beschriebenen Atemstörungen treten anschließend mehrfach und in immer kürzeren Zeitabständen auf.

Die nächste Klinik mit freiem Intensivbett liegt in 30-minütiger Entfernung.

Frage:

Einordnung der Symptomatik ?

Diagnose ?

Weiteres präklinisches Procedere?

Dr. Gerrit Müntefering
Arzt für Chirurgie / Unfallchirurgie / Notfallmedizin
Lessingstr. 26
47445 Moers

Es handelt sich um eine aus 5 Antidota bestehende Minimalliste, die so genannte „Bremer Liste“:

  • Atropin (100 mg)
  • 4-Dimethylaminophenol (4-DMAP)
  • Naloxon
  • Toloniumchlorid
  • Aktivkohle

Fall des Monats Januar 2019 / Teil 1 und 2


Alarmierungsmeldung am Dienstag 0:30 Uhr:

Männlicher Patient , 23 Jahre,  Status epilepticus

Situation vor Ort:

Annähernd zeitgleiches Eintreffen von NEF und RTW an einem Einfamilienhaus in einer Zechensiedlung. Eine ca. 50-jährige Frau (Mutter des Notfallpatienten) öffnet die Tür und führt das Rettungsteam in die engere Küche der Wohnung.

Hier wird ein 23-jähriger Patient mit (trotz kälterer Raumtemperatur) entblößtem Oberkörper auf dem Bauch liegend mit deutlicher Bewegungsunruhe vorgefunden. Auf dem Küchenboden findet sich eine Blutlache. Der Patient hat zwar die Augen geöffnet, reagiert aber nicht auf Ansprache.

Bei Versuchen der Rettungssanitäter, den Patienten in ein Raumareal ohne harte Möbelkanten zu ziehen, leistet dieser mit kräftigen Arm- und Beinbewegungen Widerstand. Notärztliche Abfrages zum aktuellen Ereignisablauf bei der Mutter. Diese kann keine Angaben machen. Die Frage nach einer vorbekannten Epilepsie ihres Sohnes wird von ihr verneint.  Ein regelmäßiger stärkerer Alkoholgenuss des Sohnes sei ihr ebenfalls nicht bekannt. Gefragt nach Drogenabusus, bestätigt die Mutter jedoch, dass der Sohn vorher schon einmal K-o.-Tropfen eingenommen hätte.

Weitere Informationen zur Erkrankungsvorgeschichte sind von der nicht sehr auskuntsbereiten Frau nicht zu erhalten.

Erstuntersuchung:

Eine Untersuchung des Patienten ist durch die starke Bewegungsunruhe und den Widerstand des Mannes stark erschwert. Es wird eine klaffende Augenbrauenplatzwunde links lateral als Blutungsquelle festgestellt. Unter erheblichem Krafteinsatz ist ein Blick in die Augen des Patienten möglich. Bei überwiegendem Blick zum Boden sind (trotz hellerer Küchenbeleuchtung) weite Pupillen beidseits erkennbar. Auch die Pulspalpation ist aufgrund der starken Bewegungsunruhe deutlich erschwert. Frequenz geschätzt über 110/min. Der Puls im Unterarmbereich ist ausreichend kräftig tastbar.

Der Patient muss mit 3 Ersthelfern am Boden gehalten werden.

Erstbehandlung:

Aufgrund des ausgeprägten Erregungszustands intranasale Gabe von 1 Ampulle Midazolam (5 mg) über MAD verteilt auf beide Nasenlöcher. Es zeigt sich allerdings auch nach einigen Minuten keine nennenswerte dämpfende Wirkung auf den Unruhezustand. Aufgrund dessen nochmalige intranasale Gabe der gleichen Midazolam-Dosis  6 Minuten später. Ein sedierender Effekt ist allerdings auch nach dieser 2.Gabe  nicht erkennbar. Bei aufgebrauchtem Bestand des niedrig dosierten Midazolams wird bei persistierender Unruhe und anhaltendem Widerstand des Patienten nun auf das höher konzentrierte Midazolam des Kinderkoffers (15 mg / 3ml) zurückgegriffen.

Auch nach Gabe von 15 mg Midazolam über MAD intranasal ist ein Sistieren der Unruhezustände weiterhin nicht erkennbar.

Weiteres Procedere ? / Teil 2

Die Polizei wird nachgefordert und ist 10 Minuten nach Alarmierung vor Ort. Von den Polizeibeamten werden dem rebellierenden Patatienten nun Handschellen angelegt und die strampelnden Beine mit Kabelbindern im Sprunggelenksbereich ruhiggestellt.

Dennoch ist die Bewegungsunruhe des Patienten so ausgeprägt, dass die Anlage eines intravenösen Zuganges nicht möglich ist.

Nach nochmaliger Gabe von 15 mg Midazolam über MAD intranasal kommt es schließlich zum langsamen Sistieren der Unruhezustände. Ein am Finger gehaltener Pulsoximeter ergibt eine Herzfrequenz von 120/min mit Sauerstoffsättigung von 95%.

Der Patient kann auf das Tragetuch gelegt werden und zur Trage des KTW transportiert werden.

Während des Transportes in das nahe gelegene  Krankenhaus mit CT- / MRT-Ausstattung und mit neurologischer Abteilung muss der auf der Trage liegende unruhige Patient (trotz Handschellen und  Gurtixierung) noch von beiden Seiten stabilisiert werden.

Der diensthabende Arzt der ZNA des angefahrenen Krankenhauses teilt mit, dass ihr einzig freies Intensivbett gerade im Moment durch einen beatmungspflichtigen neuen Patienten belegt wurde.

Der erstversorgenden Notarzt wird zum Zeitpunkt der ZNA-Übergabe für einen Folgeeinsatz alarmiert.  

Die relevanten Informationen der aktuellen Vorgeschichte können von ihm jedoch noch mitgeteilt werden.

Nach telefonischer Verlaufsabfrage des erstversorgenden Notarztes wird ihm 2 Stunden später berichtet, dass der Patient nach chirurgischer Versorgung der Augenbrauenplatzwunde in ein Krankenhaus der Nachbarstadt mit noch freien Intensivkapazitäten verlegt worden wäre.

Am  späten Nachmittag des Ereignistages dann Telefonat des Notarztes mit der Intensivstation des weiterbehandelnden Krankenhauses. Vom diensthabenden Arzt wird mitgeteilt, dass der Patient unter Fortführung der Sedierung mit Benzodiazepinen und Fixierung mit Bettgurten allmählich besser führbar gewesen sei. Der Patient habe das Krankenhaus am Mittag des gleichen Tages auf eigenen Wunsch gegen ärztlichen Rat verlassen.

Von einem Notarztkollegen,der diesen Fallverlauf kannte, wird dann 1 Tag später berichtet , dass er (am Tag 3 nach dem oben beschriebenen Erstereignis) erneut als Notarzt zur oben genannten Adresse gerufen worden sei. Hier habe er den 23-jährigen Patienten bewusstlos vorgefunden. Es bestand ein Monokelhämatom links.

Der Patient wurde in eine Klink der Maximalversorgung transportiert.

Diagnose ?

Dr. Gerrit Müntefering
Arzt für Chirurgie / Unfallchirurgie / Notfallmedizin
Lessingstr. 26
47445 Moers

Fall des Monats Dezember 2018

Alarmierungsmeldung Freitag 18:15 Uhr:

39-jähriger Mann, bekannte arterielle Hypertonie, starker Kopfschmerz bei vermutlich hypertensiver Entgleisung

Eintreffsituation und Anamnese:

NEF und RTW treffen fast zeitgleich 8 Minuten nach Alarmierung am Einsatzort ein (Parterre-Wohnung eines Mehrfamilienhauses in Stadtmitte).

Der 39-jährige Patient öffnet die Wohnungstür . Die Artikulation ist leicht verlangsamt. Gesichtsausdruck schmerzgeplagt. Befragt zum Schmerzbeginn berichtet der Patient, dass die Kopfschmerzen, die zunächst okzipital begonnen hätten und mittlerweile aber diffus lokalisiert sind, vor ca. 45 Minuten angefangen hätten. Sein Blutdruck sei seit 4 Jahren zu hoch.  Ähnliche Kopfschmerzattacken seien in den letzten 2 Jahren wiederholt aufgetreten. Der Hausarzt habe ihm für solche Fälle Bayotensin verschrieben, das bisher eigentlich immer gut  geholfen habe. Derzeit verspüre er aber trotz Bayotensin-Einnahme vor 30 Minuten noch keine Beschwerdebesserung.

Der Stand des Patienten ist während seines Reports kurzzeitig schwankend bei nun erkenbarer Gleichgewichtsstörung. Der Patient wird daraufhin vom Rettungsteam auf das Sofa gesetzt.

Hier kann die Fortsetzung der Anamneseerhebung erfolgen : Befragt nach weiteren Erkrankungen und der aktuellen hausärztlichen Medikation wird das Sprachbild des Patienten nun aber erkennbar verwaschen und einsilbig. Gleichzeitig tritt ein Würgereiz ein mit Erbrechen von eher galligem Sekret.

Erstbefund:

Blutdruck 175/90 mmHg,  Puls 108/Minute , rhythmisch  SaO2: 89 %  Temperatur: 38,2°C mit Ohrthermometer.

Pupillen mittelweit, isocor Reaktion auf Licht und Konvergenz prompt. Kein Nystagmus.

Der FAST-Test ist bei der Erstuntersuchung negativ.

Angedeuteter Meningismus.

Der Patient wird schläfrig, reagiert aber noch auf laute Ansprache mit kurzem Augenöffnen gerichtet.

Die Reaktion auf periphere Schmerzreize für die obere und untere Extremität ist leicht verlangsamt. Noch eher gezielte Reaktion der Extremitäten auf Außenreize.

Leicht erhöhter Tonus der Arm- und Beinmuskulatur.

Erstmaßnahmen:

Sofortige Anlage eines intravenösen Zuganges

Weitere Maßnahmen?

Verdachtsdiagnose?

Zielklinik?

 

Dr. Gerrit Müntefering
Arzt für Chirurgie / Unfallchirurgie / Notfallmedizin
Lessingstr. 26
47445 Moers

Fall des Monats November 2018

Unfall mit polytraumatisiertem LKW-Führer – Der RTH wird nachgefordert

Verlauf der Erstversorgung des polytraumatisierten LKW-Fahrers:

Erstversorgung eines LKW-Fahrers nach Frontalkollision mit einem Baum durch den Notarzt, der im nahe gelegenen Krankenhaus stationiert ist. Erfreulicherweise konnte die Befreiung des LKW-Fahrers aus dem Führerhaus unter Nutzung des KED-Systems ohne Probleme durchgeführt werden. Der Unfallverletzte ist anschließend auf einer Vakuummatratze gelagert worden mit Anlage einer Cervikalstütze. Der Patient ist nach primary survey zum Wärmeerhalt sofort in den RTW transportiert worden.  Aufgrund eines Glaskow-Coma-Scales von 8 – 9 und zur suffizienten Analgesie bei Thoraxtrauma, Abdominaltrauma und Beckentrauma intubiert. Zuvor Anlage von 2 großlumigen intravenösen Zugängen. Durch die Feuerwehr-Rettung ist der Lärmpegel sehr hochgewesen. Die Intubation gelang – nach Angaben des erstversorgenden Notarztes –  im zweiten Anlauf ( nach niedrig dosiertem Einsatz von Midazolam und Fentanyl ). Anschließend Narkoseführung mit geringen Dosen von Midazolam und Fentanyl.

Das Pulsoxymeter des erstversorgenden Rettungsteams konnte – zum Monitoring des Atemwegsmanagements-. bei vermutlichem Kabelbruch nicht zum Einsatz kommen. Auch die Kapnografie kann nicht genutzt werden, da das neuere EKG-Defi-Multifunktionsgerät am Vortag zur Überprüfung abgegeben werden musste und das als Ersatz reaktivierte ältere Vorgänger-Gerät keinen Kapnografie-Anschluss besitzt.

Entscheidung zum RTH-Transport

Im Rahmen der notärztlichen Erstversorgung Entschluss zur Einleitung eines luftgebundenen Transports in ein Traumazentrum  mit neurochirurgischer Fachdisziplin vor Ort. Die RTH-Alarmierung wird 20 Minuten nach Befreiung des Patienten eingeleitet.

Eintreffen des RTH’s bei ungünstigen Wetter- und Landebedingungen 7-8 Minuten nach Alarmierung.

Befund bei der orientierenden Untersuchung des RTH-Arztes:

Pupillen trotz Fentanyl-Medikation mittelweit bis weit und nur minimal lichtreagibel.
Die Thoraxauskultation ergibt keine eindeutigen Ventilationsgeräusche, die epigastrische Auskultation glucksende Geräusche. SaO2-Messung: 52 % RR :85 / 40 mmHg
Die sofortige Re-Laryngoskopie zeigt eine ösophageale Lage des Endotrachealtubus. Daraufhin sofortige Korrektur der Tubusfehllage.

Die anschließende Thoraxauskultation ergibt ein abgeschwächtes Atemgeräusch links und einen knisternden Palpationsbefund der linken Thoraxseite. Daraufhin Anlage einer Thorakostomie über den Bülau-Zugang. Es entweicht hörbar Luft. Thoraxauskultation nach Drainagen-Anlage mit wieder annähernd seitengleichem nicht abgeschwächten Atemgeräusch..
RR: 105/60 mmHg Frequenz : 105/ Min.
(Erste) SaO2-Messung mit dem RTH-Pulsoxymeter : 95 %

Deutliche Instabilität im linken Oberschenkel und Beckenbereich mit Krepitation.

Es erfolgt die Anlage einer Beckenschlinge.

Auf  weitere Primärmaßnahmen wird verzichtet, um den RTH-Transport nicht zu verzögern. Das DIVI-Protokoll des erstversorgenden Notarztes konnte aufgrund der zügigen Transporteinleitung noch nicht mitgenommen werden.

RTH-Transportverlauf
RTH-Transportverlauf ohne weitere Komplikationen.
RR: 110 /60 mmHg Frequenz : 100/ Min  SaO2-Messung : 95 %
Narkoseweiterführung mit titrierten Dosen von Midazolam und Fentanyl
Pupillen mittelweit bis weit und nicht sicher lichtreagibel.
Flugzeit: 8 Minuten

Weitere Diagnostik im Klinikum der Maximalversorgung :
Im aufnahmebereiten Klinikum der Maximalversorgung ergibt die apparative Notfall-diagnostik ( inklusive Schädel-CT )
–          eine Lungenkontusion links,
–          freie Flüssigkeit in der Bauchhöhle ( insbesondere im kleinen Becken ) ohne eindeutige Hinweise für Leber- oder Milzkontusion
–          eine komplexe Beckenfraktur
–          Oberschenkelmehrfragmentfraktur links
–          und ein massive diffuse Hirnschwellung.
–          HB-Wert : 7, 0 g/dl

 

Fragen :
Besteht hier  ein schicksalshafter Verlauf mit erschwerter Interventionsmöglichkeit (bereits bei der Erstversorgung) aufgrund der eingetretenen relevanten Einschränkung des apparativen Monitorings ?

Wären der Verlauf und die Unfallfolgen beeinflussbar gewesen?

Besteht ein Diskussionsbedarf mit dem erstversorgenden Notarzt ?

 

Dr. Gerrit Müntefering
Chirurgie / Unfallchirurgie / Notfallmedizin
Lessingstr. 26

47445 Moers

Fall des Monats Oktober 2018

Alarmierungsmeldung gegen 8 Uhr morgens :

Bewusstlose weiblichen Person (76 Jahre) in Wohnung

Situation vor Ort und Vorgeschichte:

Fast zeitgleiches Eintreffen von NEF und RTW 9 Minuten nach Alarmierung an einem Mehrfamilienhaus im Zentrum einer Kleinstadt. Das Rettungsteam betritt die gepflegte Eigentumswohnung eines älteren Ehepaares.

Der 79-jährige Ehemann der Notfallpatientin hatte die Rettungsleitstelle angerufen, als er am Morgen (bei getrennten Schlafzimmern) seine Frau in ihrem Schlafzimmer regungslos neben dem Bett liegend vorgefunden hatte.
Aufgrund der eingeschränkten geistigen Differenziertheit und der Schwerhörigkeit des betagten Ehemanns ist die Anamnese-Erhebung hinsichtlich der Vorerkrankungen der Notfallpatientin etwas erschwert. Seine Ehefrau sei wegen Herzproblemen sporadisch in ärztlicher Behandlung gewesen. Zuletzt sei sie vor ungefähr 3 Monaten beim Hausarzt gewesen. Auch ein zerebrales Krampfleiden sei bei seiner Frau bekannt. Der letzte Anfall sei vor ca. 1 Jahr abgelaufen. Ob es ein Krampfleiden mit großen Krampfanfällen oder mit fokalen Krampfereignissen sei, kann vom Ehemann nicht sicher mitgeteilt werden. Sie sei aber im Rahmen dieser Krampfereignisse in der Regel nicht ansprechbar gewesen. Außerdem sei sie aufgrund einer depressiven Symptomatik mit Suizidversuch vor 3 Jahren stationär behandelt worden. Seine Frau musste im Anschluss dann regelmäßig Medikamente einnehmen. Auch mit dem Blutzucker sei seit kurzem etwas nicht in Ordnung. Die Blutzuckerproblematik soll aber in Bälde noch genauer abgeklärt werden.

Erstbefund:

75-jährige Frau bewusstlos auf dem Boden liegend. Keine kantigen Möbelstücke als potentielle Verletzungsquellen in der Nähe. Keine Blutspuren im Umfeld. Atmung flach, auskultatorisch unauffällig. Radialispuls verlangsamt tastbar.

Bei der Augeninspektion mittelweite lichtreagible Pupillen, Glagow-Coma-Scale 5, RR 80/40 mmHg, Frequenz 46/Min, SaO2 89%, BZ 57 mg/dl.

Ableitung eines 12-Kanal-EKG: Bradykarder Sinusrhythmus mit Linksschenkelblock.

Im Rahmen der dann durchgeführten etwas mühsamen Mundhöhleninspektion kein erkennbarer Zungenbiß.

Kein Einnässen.

Bei der  weiteren orientierenden Untersuchung der Patientin keine Traumafolgen feststellbar, keine Extremitätenfehlstatik.
Medikamentenliste :  u.a. Ass100, Nexium 20 (Protonenpumpenhemmer), Metoprolol 100mg ( Betablocker) , Norvasc ( Amlopidin) 5, Delix 5 ( Ramipril) , Torem 5 ( Torasemid) , Levetirazetam (Antikonvulsivum) , Lamictal (Antikonvulsivum), Stangyl( trizyklisches Antidepressivum)   Die Ehefrau nehme ihre Tabletten bisher immer selbständig ein.

Arztbriefe oder Krankenhausentlassungsbriefe können vor Ort nicht vorgelegt werden. Daher ist auch nicht in Erfahrung zu bringen, ob der oben genannte Linksschenkelblock neu aufgetreten oder schon bekannt ist.

Somit unklare Vigilanzminderung.

Erstbehandlung :

Die Patientin erhält über einen peripheren Zugang im Unterarmbereich Glucose 40 % infundiert. Gleichzeitig Sauerstoffgabe über Nasensonde und bei GCS  von 5 Vorbereitung der Intubationsutensilien.

Nachdem das zügige Infundieren der Glucose-Lösung keine Zustandsänderung bewirkt, zeitnaher Entschluss zur Atemwegssicherung. Die Patientin bei Hinweisen auf eine Low-Output-Situation im Rahmen eines kardiogenen Schocks endotracheal intubiert.

Die endotracheale Intubation ist mit Midazolam, Etomidate und Succinylcholin ohne Schwierigkeiten durchführbar.

Unter Volumengabe und gleichzeitiger Gabe von Dobutamin über Perfusor können bereits zu Transportbeginn verbesserte Vitalparameter gemessen werden: RR 120/70mmHg, Frequenz 60/Min, SaO2 97%.

Die Brustwandableitung des nun erstellten Kontroll-EKG’s  sieht wie folgt aus:

Die Patientin wird in ein Klinikum mit erweitertem Behandlungsspektrum ( Kardiologie / Neurologie / Neurochirurgie ) transportiert.

Welche Verdachtsdiagnose könnte gestellt werden ?

Dr. Gerrit Müntefering

Arzt für Chirurgie / Unfallchirurgie / Notfallmedizin

Lessingstr. 2647445 Moers

Fall des Monats September 2018

Notfallmeldung Samstag gegen 9 Uhr früh :
Männliche Person 51 Jahre mit akutem Thoraxschmerz
Verdacht auf Herzinfarkt.

Anfahrt:
Das NEF und der RTW erreichen das im Wald gelegene Haus annähernd zeitgleich nach 8-minütiger Anfahrt

Situation vor Ort:
Die Ehefrau des Patienten öffnet die Haustür und führt das Rettungsteam ins Schlafzimmer. Ein 51-jähriger, deutlich adipöser Mann wird auf der Bettkante sitzend angetroffen. Es besteht eine leichtgradige Dyspnoe und geringfügige Zyanose. Der Patient gibt stärkere Schmerzen im vorderen Thoraxbereich ohne Seitenbetonung an.

Vorgeschichte:
Die Ehefrau berichtet, daß die Brustschmerzen Ihres Mannes heute beim morgendlichen Aufstehen angefangen hätten. Ihr Mann sei aufgrund der Thoraxbeschwerden auf dem Bett sitzengeblieben. Nachdem 20 Minuten später bei kontinuierlich eingehaltener Ruheposition keine Besserung der Schmerzen eingetreten sei, habe die Ehefrau die Rettungsleitstelle angerufen. Seit Beschwerdebeginn seien insgesamt ca. 45 Minuten vergangen.
Die Frage des Notarztes nach kardialen Vorerkrankungen (KHK, abgelaufener Myokardinfarkt oder Kardiomyopathie ) wird verneint.
Keine akuten oder chronischen Erkrankungen der Atemwege.
Vor ca. einer Woche sei der Patient aufgrund eines grippalen Infekts 4 Tage bettlägerig gewesen, aber er sei anschließend wieder problemlos remobilisierbar gewesen.

Erstbefund:
Der 51jährige, adipöse Patient ist wach und orientiert. Es besteht eine geringgradige Dyspnoe und leicht erhöhte Atemfrequenz von 14 / min . Angedeutete Lippenzyanose. Der Bluckdruck liegt bei 105 / 60 mmHg. Frequenz 105 / Min Die pulsoxymetrische O2-Sättigung beträgt 88 %.

In sitzender Position beidseits sind die Jugularvenen gering prominent sichtbar Die Lungenauskultation ergibt beidseits ein normales Atemgeräusch.
Keine Rasselgeräusche, kein Giemen, kein abgeschwächtes Atemgeräusch.
Leichte Schwellung im Bereich der Unterschenkel bds.
(Leichte Schwellungen der Beine wären aber -laut Patient- immer schon mal aufgetreten.)
Das nun abgeleitete Extremitäten-EKG ergibt den folgenden Befund:

Erstmaßnahmen:
02-Maske mit Flow von 4 Litern
Anlage eines peripher-venösen Zugangs
Aufgrund der stärkeren Thoraxschmerzen langsame i.v.-Applikation von 5 mg Morphin in 2 Fraktionen, woraufhin sich die Schmerzsymptomatik allerdings kaum bessert. Der Blutdruck sinkt nach der Morphingabe auf 95/50 mm Hg ab. Alle anderen Parameter bleiben unverändert.
Es werden nochmals 2 Boli von 2,5 mg Morphin injiziert. Daraufhin werden die Schmerzen erträglich, so daß eine Transportfähigkeit des Vers. erreicht werden kann.
Nachfolgend i.v.-Injektion von 5000 I.E. Heparin.

Zur Kreislaufunterstützung wird dann noch Dobutamin über einen Perfusor (250 mg /50 ml) in der Dosierung (5µg/ kg/min) appliziert. Der Blutdruck läßt sich damit auf Werte um 110/ 60 mm Hg anheben.
Ohne Unterbrechung der Sauerstoffkette und der EKG-Ableitung wird der Patient vorsichtig auf eine Tragestuhl gesetzt und mit aufrechtem Oberkörper zum Fahrzeug transportiert.
Vor der Abfahrt wird nochmals der Blutdruck gemessen (105 / 70 mm Hg). Die Frequenz beträgt 110/ min, die 02-Sättigung 90 %.

Der Patient wird in der Zentralen Notaufnahme des nahegelegenen Klinikums vorangemeldet. Auf der internistischen Intensivstation sind freie Betten gemeldet.

Welche Diagnose würden Sie stellen ?

Welche weitere präklinische Therapie käme noch infrage ?

Dr. Gerrit Müntefering
Arzt für Chirurgie / Unfallchirurgie / Notfallmedizin
Lessingstr. 26
47445 Moers

Fall des Monats Juli 2018

Alarmierungsmeldung um 16:00 Uhr: Nachforderung des Notarztes durch die RTW-Besatzung zur Schmerztherapie bei einer gestürzten weiblichen Person

 

Situation vor Ort:
Die erstversorgende  RTW-Besatzung war alarmiert worden nach Sturzereignis einer 70-jährigen Frau im eigenen Garten. Die Frau hatte nach eigenen Angaben versucht, den Sturz nach vorn mit dem linken Arm abzufangen.

Anschließend bestand sofort eine schmerzhafte Bewegungsaufhebung der linken Schulter. Die Notfallpatientin ist ansprechbar. Sie sitzt auf dem Boden und unterstützt mit der rechten Hand das linke Ellenbogengelenk zur Schmerzlinderung.

Zur Anamnese befragt, teilt der vorort anwesende Ehemann mit, dass bei seiner Frau nach früherem schweren Trauma im linken Schultergürtelbereich (u.a. mit Schlüsselbeintrümmerbruch) auch eine Gefäßrekonstruktion der linken A . subclavia  durchgeführt werden musste. Seitdem habe eine Schwäche und wohl auch festgestellte Minderperfusion der oberen Extremität bestanden insbesondere nach stärker Belastung. Eine vom Notarzt nach Erklärung abgefragte Subclavian-Steal-Symptomatik wird von den Eheleuten allerdings verneint.

 

Befund: 
Nach Aufschneiden des Pullovers bestätigt sich der bereits von der RTW-Besatzung geäußerte Luxationsverdacht des linken Schultergelenks. Es besteht eine federnde Fixierung des linken Oberarms im Schultergelenk. Allerdings sind die typischen Anzeichen der am häufigsten vorkommenden vorderen unteren Schulterluxation in diesem Fall nicht erkennbar.  Man meint, der luxierte Oberarmkopf wäre eher nach hinten prominent lokalisierbar. Bei der vorsichtigen Palpation ist ein deutlicher Schmerzbefund über dieser Vorwölbung an der Dorsalseite des linken Schultergelenks auslösbar. Eine deutliche Druckdolenz ist auch über dem linken Schulterhöheneckgelenk feststellbar. Beim Tasten ist keine Krepitation spürbar. Nach Abfrage des Notarztes berichtet die Patientin über ein beginnendes Taubheitsgefühl im Bereich des linken Ringfingers und Kleinfingers. Der Radialispuls ist sehr schwach palpabel.

 

Erstmaßnahmen:
Anlegen eines intravenösen Zugangs.

Prüfung der Vitalparameter : Blutdruck 140/90 mm Hg. Puls 70/ Minute. Sauerstoffsättigung 94 %.

Anschließend Einleitung einer Analgosedierung mit Dormicum und Ketamin  [ Anmerkung hierzu (der Vollständigkeit halber) : Die Patientin gab bei der späteren ausführlichen Anamneseerhebung in der Klinik eine früher diagnostizierte, allerdings nur gering symptomatische Myasthenia gravis an]

 

Nach ausreichender Analgosedierung mit 4 mg Dormicum und 50 mg Ketamin kann die Patientin mit erträglicher Schmerzsituation vom Boden auf die RTW-Trage transferiert werden.

 

Die Kribbelmissempfindungen und das Taubheitsgefühl im Bereich des linken Ringsfingers und Kleinfingers zeigen zunehmende Tendenz. Der A.radialis-Puls ist nun nicht mehr sicher tastbar. Eine  ischämische Färbung des Unterarm- oder Hand-Integuments ist allerdings nicht erkennbar.

Die halbsitzende Positionierung der Notfallpatientin auf der RTW-Trage wird von dieser bei Transportbeginn trotz eingestellter Federung der Trage nur mäßig toleriert.

 

Frage:

Weiteres Procedere?

 

 

Dr. Gerrit Müntefering

Arzt für Chirurgie/Unfallchirurgie/Notfallmedizin

Lessingstraße 26

47445 Moers

Fall des Monats Juni 2018

Alarmierungsmeldung:

Nachforderung des Notarztes durch eine RTW-Besatzung, die den 91-jährigen Gast einer Kurzzeitpflegeeinrichtung auf Veranlassung des KV-Bereitschaftsarztes bei schlechtem Allgemeinzustand ins Krankenhaus transportieren sollten.

Die RTW-Besatzung hat den 91-jährigen dementen Heimbewohner in deutlich reduziertem Allgemeinzustand angetroffen. Vom KV-Bereitschaftsarzt wird der RTW-Besatzung mitgeteilt , dass bei dem Heimbewohner eine AZ-Verschlechterung vorliegt und dass Hinweise auf eine Bronchopneumonie und Exsikkose bestehen. Auf dem Verordnungsschein für die Krankenhausbehandlung (Innere Abteilung) finden sich folglich auch die Diagnosen „AZ-Verschlechterung“ und „Pneumonie“.

Der KV-Bereitschaftsarzt ist bereits nicht mehr vor Ort.

Zum Zeitpunkt des Eintreffens der RTW-Besatzung liegt eine Kreislaufdepression des Patienten vor mit systolischen RR-Werten um 80 mm Hg und bestehender gleichzeitiger Tachykardie um 120/min und  ein O²-Sättigungsabfall auf  85 % . Daraufhin erfolgt die Nachalarmierung  des Notarztes durch die RTW-Besatzung.

Leider nur dürftige Informationslage für das Rettungsteam durch das Personal der Kurzzeitpflegeeinrichtung :

Ein Stammblatt des Heimbewohners mit Angaben zur Dauermedikation des Patienten ist laut Altenpflegerin bisher noch nicht angelegt worden. Die Aufnahme des Bewohners in die Kurzzeitpflegeeinrichtung sei nämlich erst vor 1,5 Tagen erfolgt. Somit auch keine weiteren Angaben zu Begleiterkrankungen, Voroperationen etc.. (Erfahrungsgemäß sind gerade bei Bewohnern von Kurzzeitpflegeeinrichtungen Informationen zur Vorgeschichte in vielen Fällen nur schwer zu bekommen).

Eine Patientenverfügung liegt aber angabegemäß bei dem Notfallpatienten  nicht vor.

Situation bei Eintreffen des Notarztes:

Ein intravenöser Zugang konnte bisher von der RTW-Besatzung aufgrund der schlechten Venenverhältnisse und der hypotonen Kreislaufsituation nicht angelegt werden.

Erstbefund:

Es wird ein 91-jähriger leicht somnolenter Mann mit mäßiger Dyspnoe im Bett angetroffen. Bei bekannter Demenz des Patienten und auch aufgrund seines schlechtem AZ ist eine adäquate Kontaktaufnahme und eine effektive Befragung nicht möglich.

Eine Reaktion des Patienten auf laute Ansprache und auf Schmerzreiz ist jedoch erkennbar, die Kopfwendung erfolgt gerichtet. Deutliche Exsikkose mit stehenden Hautfalten. Fühlbar leicht erhöhte Hauttemperatur (Das Ohrthermometer des RTW’s  ist leider defekt ).

Lungenbefund:

Kein brodelndes Atemgeräusch, kein Distanzrasseln. Bei der Lungenauskultation sind allerdings leise bis mittellaute Rasselgeräusche über beiden Unterfeldern hörbar. Es ist eine Narbe im Bereich der rechten Thoraxvorderseite infraklavikulär sichtbar.

Messwerte bei Kontrolle: RR 75 mm Hg systolisch. Herzfrequenz unverändert bei 120 / min. Die O²-Sättigung steigt unter der eingeleiteten Sauerstoffgabe über Sauerstoffbrille ( Flow : 5 Liter ) von 85 %  auf  über  90 %.

Erstmaßnahmen :

Es kann am Fußrücken ein peripherer intravenöser Zugang angelegt werden.

Von der EKG-Ableitung sind leider nur die Extremitäten-Ableitungen zufriedenstellend abzubilden gewesen

Es kann hier allerdings ein längerer EKG-Streifen präsentiert werden (Schreibgeschwindigkeit 25 mm/sek.).

 

Die Extremitäten-Ableitungen II und III n. Einthoven zeigen den folgenden Befund :

 

 

 

 

Das Analyse-Diagramm, das nach Einsatz ausgedruckt wurde, bestätigt die im Notarzt-Protokoll dokumentierten Pulsfrequenzen des Patienten zwischen 120  und 150 Aktionen / Min.

 

Frage :

Arbeitsdiagnose ?

Welche präklinischen Maßnahmen würden Sie (ergänzend zur Oxygenierung und Infusionstherapie) durchführen ?

 

Dr. Gerrit Müntefering

Arzt für Chirurgie / Unfallchirurgie / Notfallmedizin

Lessingstr. 26

47445 Moers

Fall des Monats April 2018

Anruf  bei der Polizeiwache um 17:30 Uhr:

Ein männlicher Anrufer berichtet, dass er seine alleinlebende Mutter in ihrer Wohnung in einer Art Schockstarre vorgefunden habe. Die Situation sei sehr merkwürdig. Er vermute eine vorangegangenes Ereignis mit Fremdeinwirkung (versuchter Einbruch ?, Tätlichkeit durch Dritte ?)  als Ursache dieser Verhaltensauffälligkeit.

Eine Polizeistreife wird zur Wohnung geordert. Sie finden eine 54-jährige Frau im Schlafzimmer der Etagenwohnung auf der Bettkante sitzend vor. Die Frau registriert die Beamten zwar mit verlangsamter Blickwendung. Eine Kommunikation ist jedoch trotz wiederholter Ansprache nicht möglich. Auch der Aufforderung der Beamten zum kurzen Aufstehen kommt die Frau nicht nach. Andererseits kann sie auf einfache Fragen mit Kopfnicken / Kopfschütteln reagieren, wobei die Reaktionen nicht immer adäquat sind.

Eine vorangegangene Straftat ( Einbruch, Tätlichkeit ) lässt sich vom Aspekt der Frau her und bei Inspektion der Wohnung nicht erkennen. Auf eine diesbezüglich gestellte Frage der Beamten schüttelt die Frau mit dem Kopf.

Aufgrund der Verhaltensauffälligkeit der Frau wird von den Polizeibeamten die Rettungsleitstelle alarmiert.

Die in Marsch gesetzte RTW-Besatzung findet die deutlich übergewichtige Frau in unverändertem Zustand  auf der Bettkante sitzend vor. Vitalparameter unauffällig: RR 135 / 90 mmHg, Puls 78 / Min rhythmisch, SaO2 : 92 % , BZ-Stix: 110 mg/dl

Weiterhin verlangsamte , aber gerichtete Kopfdrehung auf Ansprache.

Arm- und Beinbewegung auf Aufforderung verlangsamt, aber adäquat und ohne Seitendifferenz vorführbar.

Kurzes Aufstehen ist nur durch engagiertes beidseitige Unterfassen möglich.

Bei weiterhin unklarer Situation erfolgt die Nachalarmierung des Notarztes.

Anamnese:

Nach Eintreffen des Notarztes ist die Polizeistreife bereits wieder abgerückt. Die mittlerweile anwesenden beiden Söhne der Patientin werden zur Vorgeschichte ihrer Mutter befragt.

Nennenswerte Vorerkrankungen seien nicht bekannt. Die Mutter sei allerdings auch nie zum Hausarzt gegangen.

Vor ca. 2 Jahren habe einmal eine auffällige Phase mit kurzzeitíger Bewegungsstörung und Schwäche auch zu einer Notarztalarmierung geführt. Die Frau habe jedoch die dringlich empfohlene Diagnostik damals abgelehnt.

Keine Kreislauf- oder Stoffwechselerkrankungen bekannt.

Die übergewichtige Frau sei in ihrer Wohnung bis zuletzt über kürzere Wegstrecken noch ohne Fremdhilfe und Sturzneigung mobil gewesen.

Bei zunehmender Depression nach Tod des Ehemanns vor 4 Jahren habe sie den Tagesablauf überwiegend vor dem Computer  sitzend verbracht mit Facebook-Kommunikation.

Auf weitergehende Abfrage wird von den Söhnen schließlich ein regelmäßiger, aber  angabegemäß „moderater“ Alkoholkonsum und ein stärkerer Nikotinabusus der Patientin mitgeteilt.

Untersuchungsbefund:

Vitalparameter bei Kontrolle : RR 140: / 85 mmHg, Puls 80 / Min rhythmisch, SaO2 : 93 %

Extremitäten-EKG unauffällig mit normfrequentem Sinusrhythmus ohne Kammerendstreckenveränderungen.

Temperatur mit dem Ohrthermometer: 37, 2°c

Neurologische Untersuchung:

Fast-Test aufgrund der auch weiterhin nahezu aufgehobenen Artikulation nicht komplett durchführbar:

Lediglich einmal vermeint man bei  der Abfrage nach Schmerzen ein „ Nein“ zu hören.

Stirnrunzeln und Augenbrauenheben zufriedenstellend demonstrierbar.

Das „Mundspitzen“ bzw. Pfeifen ist allerdings auch bei mehrmaliger Aufforderung und Vordemonstration nicht vorführbar. Leichte periorale Hypomimie. Kein einseitig hängender Mundwinkel.

Arm- und Beinmotorik einschließlich Kraftentwicklung unauffällig. Armvorhalteversuch ohne Seitendifferenz.

Aufstehen zum kurzzeitigen Stand ist weiterhin nicht ohne engagierte Fremdhilfe vorführbar.

Beim leicht unterstützten Stand ist keine Gleichgewichtstörung erkennbar.

Ein Transport ins Krankenhaus zur weitergehenden klinischen Diagnostik wird der Patientin angeraten.

Von der Patientin wird dieser Vorschlag jedoch mehrfach mit Kopfschütteln abgelehnt.

 

Verdachtsdiagnose ?

Weiteres Procedere ?

 

Dr. Gerrit Müntefering

Arzt für Chirurgie / Unfallchirurgie / Notfallmedizin

Lessingstr. 26

47445 Moers

Fall des Monats März 2018

Alarmierungsmeldung am Freitag um 18:00 Uhr:

Sekundärtransport Kindernotfall von Krankenhausambulanz zur Kinderklinik

Situation vor Ort:

8 Minuten nach der Alarmierungsmeldung Eintreffen des NEF in der Krankenhaus-Ambulanz

Ein 12-jähriger Junge hat sich in Begleitung seines Vaters in der Krankenhausambulanz vorgestellt mit Schwindel und Atembeschwerden, phasenweiser Schwäche.

Der Vater berichtet, dass seine Ehefrau und die Mutter des Jungen vor 4 Monaten verstorben sei. Der Junge habe den Tod der Mutter, der absehbar gewesen sei, psychisch – trotz engagierten Hilfen der Verwandtschaft – schlecht verkraftet.

Gesundheitliche Probleme seien bei dem Jungen bisher nicht bekannt. Auch im heutigen Tagesverlauf bis Nachmittags keinerlei Auffälligkeiten.

In der Schulklasse des Jungen seien allerdings derzeit einige Mitschüler krankheitsbedingt abwesend.

Nun sei es in Zusammenhang mit einer geplanten Übernachtung des Jungen bei einem Freund zu einer Streitigkeit mit seinem Vater gekommen.

Der Vater betont, dass es doch im wesentlichen sachlich zugegangen sei.

Der Junge sei heraus gerannt und sei dann 2 Minuten später von seinem Vater auf dem Hof liegend vorgefunden worden. Der Junge habe über Schwindel geklagt und habe sehr schnell geatmet. Dieses schnelle Atmen hätte dann – nach beruhigendem Einreden- nur kurzzeitig unterdrückt werden können. Daher dann doch Entschluss des Vaters zur Vorstellung des Jungen im Krankenhaus.

Befund der Erstuntersuchung:

Zum Zeitpunkt der Erstuntersuchung wird ein doch spürbar agitierter Jugendlicher vorgefunden. Vitalparameter unauffällig (abgesehen von der phasenweise höheren Atemfrequenz) RR 130 / 80 mmHG, Puls 90m / min SaO2: 95 % Temp.(Ohr) 37,9°c Pupillen mittelweit . Reaktion auf Licht und Konvergenz prompt. Keine Paresen, keine Muskeltonuserhöhung der Extremitäten, jedoch leicht erhöhter Muskeltonus der Nackenmuskulatur.

An der Stirn des Jungen befindet sich ein streifige Rötung in sagittaler Ausrichtung mit leichter Schwellung der Umgebung. Hier müsse der Junge – nach Ansicht des Vaters – wohl im Hof gestürzt sein . Der Junge ist – in Gegenwart seines Vaters – eher einsilbig.

Auch während des RTW-Transports in die Kinderklinik ist der Junge wortkarg.

Während des RTW-Transports wiederholt kurze Tachypnoe-Phasen, unauffällige Vitalparameter. Die Verspannung der Nackenmuskulatur ist weiterhin vorhanden.

Frage an das Forum:

In welche Richtung sollte man weiter abklären ?

Dr. Gerrit Müntefering
Arzt für Chirurgie / Unfallchirugie / Notfallmedizin
Lessingstr. 26
47445 Moers