Fall des Monats Februar 2021

Alarmierungsmeldung um 19:30 Uhr:

Einsatz auf Supermarktgelände : 78-jähriger Mann, pektanginöse Beschwerden

Situation vor Ort und Anamnese:

Nahezu zeitgleiches Eintreffen von NEF und RTW am Parkplatz vor einem Supermarkt. Eine Frau (Ehefrau des Patienten) winkt vor einem geparkten PKW. Dort sitzt ein 78-jähriger Mann auf dem Fahrersitz mit gesenkter Rückenlehne.

Der Patient ist ansprechbar, leicht dyspnoisch. Er klagt über ein thorakales Druckgefühl. Dieses Druckgefühl sei beim Beendigen des Einkaufs aufgetreten mit begleitender zunehmender Schwäche. Er habe es nur mit Unterstützung seiner Frau zum PKW geschafft.

Die Ehefrau berichtet, dass ihr Mann am heutigen Vormittag bereits die Praxis des Hausarztes aufgesucht habe aufgrund eines anhaltenden leichten Übelkeitsgefühls. Bei Beschwerdekonzentration im Oberbauch sei vom Hausarzt daraufhin eine Gastroskopie empfohlen und terminiert worden.

Anamnestisch besteht bei dem Patienten der Zustand nach Stentimplantation bei koronarer Herzkrankheit vor einigen Jahren. Eine vor 2 Jahren durchgeführte Kontroll-Koronarangiographie habe angabegemäß keinen revisionsbedürftigen Befund ergeben.

Vor ca. 2 Jahren ist dann noch einmal eine stationäre kardiologische Krankenhausbehandlung notwendig geworden, es sein ein Schrittmacher eingesetzt worden. Genauen Angaben kann die aufgeregte Ehefrau des Patienten nicht machen.

sofortige Nachfrage nach dem Schrittmacherausweis, der aber nicht mitgeführt wird. Informationen zum Schrittmachertyp/-kode sind somit vor Ort nicht zu erhalten.

 

Aktuell sei nun – ohne nachvollziehbare vorangegangene körperliche Belastung – plötzlich das thorakale Druckgefühl aufgetreten, verbunden mit dem Gefühl als ob das Herz rasen würde.

 

Erstbefund:

Der Radialispuls ist noch zufriedenstellend tastbar, allerdings deutlich tachykard mit Frequenz bei 130-150 /min.

Die Pulsoxymetrie ergibt eine Sauerstoffsättigung von 94% und eine Herzfrequenz von 165/min.

Blutdruck 115/60 mmHg (Der Patient berichtet, dass bei ihm ansonsten eher hypertensive Blutdruckwerte gemessen worden seien).

Vesikuläres Atemgeräusch beidseits. Atemfrequenz 12/min. Die kardiale Auskultation ergibt keinen relevanten pathologischen Befund.

Erkennbare Narbe im  Bereich der re. Brustvorderwand subclaviculär mit tastbarem Schrittmacheraggregat.

 

Erstmaßnahmen und weitere Diagnostik:

Anlage eines intravenösen Zugangs im Bereich des Handrückens. Der Blutzucker wird mit 130 mg% bestimmt.

 

Die Ableitung des 12-Kanal-EKG’s ergibt den nachfolgend dokumentierten Befund:

 

 

Weiterhin anhaltende Stenokardien des Patienten.

Arbeitsdiagnose?

Weiteres Procedere?

 

Dr.med. Gerrit Müntefering

Arzt für Chirurgie / Unfallchirurgie

Lessingstraße 26

47445  Moers

 

Weiterer Verlauf und Auflösung des Februar-Falls 2021:

Unter Berücksichtigung der symptomatischen paroxysmal aufgetretenen Tachykardie bei leider unzureichenden Angaben zur kardialen Anamnese Entschluss des Notarztes zur titrierenden Gabe eines Betablockers  und  i.v- Applikation eines Benzodiazepins zum Abschwächen der aktuell bestehenden vegetativen Begleitsymptomatik.

Nach titrierender Gabe von 3 mg Midazolam und 2,5 mg Metoprolol intravenös kann während des Transports in die kardiologische Klinik nun das folgende EKG abgeleitet werden :

Sofort tritt eine deutliche Besserung der vorher beklagten Stenokardien des Patienten auf. Der Blutdruck liegt bei 120/80 mmHg. Die Herzfrequenz bei 70/min. Sauerstoffsättigung bei 98%.

Der Patient wird daraufhin komplikationslos in die kardiologische Abteilung der Zielklinik transportiert.

Bei späterer Rückfrage zum Fall wird von einem wahrscheinlich stattgehabten atypischen Vorhofflattern des Patienten berichtet.

Der implantierte Schrittmacher konnte als DDD-Schrittmacher identifiziert werden.

Bei stationär nun festgestellter Batterieermüdung ist im aktuellen Fall eine bekannte einstellbare Funktion des DDD-Schrittmachers nicht nachvollziehbar gewesen. Das sogenannte „ mode switching “:

Spezialfunktionen wie der automatische Moduswechsel (AMS) gehören zu den Merkmalen moderner Zweikammer-Schrittmachersysteme.

Sollte also bei DDD-Schrittmacherpatienten mit anamnestisch paroxysmalem oder persistierendem Vorhofflimmern eine relevante Vorhoftachykardie über der im Schrittmacher programmierten Frequenzgrenze auftreten, so können fast alle der heute eingesetzten Schrittmacher vom DDD-Modus automatisch in den DDI(R)- oder VDI(R)-Modus wechseln („mode switching“). Bei Beendigung der Tachykardie wird dann – ebenfalls automatisch – die ursprüngliche Betriebsart wiederhergestellt.

Unter der Betablocker-Medikation konnte die Vorhoffrequenz im aktuellen Fall wohl ausreichend reduziert werden, so dass anschließend der voreingestellte Modus (DDD) wieder erkennbar wurde.

Im Rahmen des stationären Aufenthaltes erfolgte ein Wechsel der Schrittmacherbatterie. Der Versicherte konnte nach 4-tägigem stationären Aufenthalt in stabilem Allgemeinzustand aus der Klinik entlassen werden.

Dr.med. Gerrit Müntefering

Arzt für Chirurgie / Unfallchirurgie

Lessingstraße 26

47445  Moers