Fall des Monats August 2020

Einsatzmeldung
Freitag 22:30 Uhr
Krampfanfall bei Krebspatientin

Situation vor Ort:
Die Angehörigen öffnen die Tür. Eine 63-jährige Patientin liegt im Bett. Ikterischer Aspekt. Kachektischer Zustand. Es ist ein klonisches Zucken der Gesichtmuskulatur rechtsbetont erkennbar. Gleichzeitig bestehen auch klonische Kontraktionen der rechtsseitigen Arm- und Handmuskulatur. RR: 150 / 90 mmHg Puls 86/min . Sauerstoffsättigung: 90 %

Die Patientin ist nicht ansprechbar. Keine Pupillendifferenz. Pupillenreaktion unauffällig. Nur minimale, dennoch gerichtete Reaktion der Patientin auf periphere Stimuli. Keine pathologischen Reflexe.

Anamnese:
Von den Angehörigen wird berichtet, dass bei der 65-jährigen Patientin vor ca. 5 Jahren ein lokal fortgeschrittenes hepatozelluläres Karzinom erstmals diagnostiziert worden sei . Nach primärer Tumoroperation und anschließender Chemotherapie seien sehr bald pulmonale und peritoneale Metastasen festgestellt worden. Die letzte Kontrolldiagnostik habe dann auch eine kleine zerebrale Metastase im Schädel-CT gezeigt.
Die Patientin sei nun in engmaschiger hausärztlicher Betreuung. weitere Ärzte sind nicht involviert (trotz erkennbarem  Bedarf der Rund-um-die Uhr Palliativ-Versorgung). Die nicht eingeleitete Palliativbetreuung wird damit begründet , dass eine gut funktionierende Institution für die spezialisierte ambulante Palliativversorgung im näheren Umkreis des Wohnorts bisher noch nicht existiert , aber angabegemäß im Aufbau befindlich sein soll. Eine stationäre Hospiz-Unterbringung ist – laut Angehörigen –  von der Patientin bis zuletzt noch nicht gewünscht worden, sie möchte so lange wie möglich in ihrer Wohnung verbleiben. Auch eine angebotene stationäre Aufnahme in einer schmerztherapeutischen Abteilung für einige Tage zur Optimierung der analgetischen Therapie sei von der Patientin abgelehnt worden.

Vom Hausarzt sei die seit 2 Wochen eingeleitete Opiat-Medikation wegen mehrerer Nebenwirkungen vor 2 Tagen von der Dosierung her geringfügig reduziert worden. Aktuell sei der Hausarzt  für einige Tage nicht konsultierbar wegen eines Kurzurlaubs.
Seit Nachmittag sei die Patientin – nach Angaben der Angehörigen – sehr schläfrig geworden.

Der Krampfsymptomatik habe vor ca. 30 Minuten begonnen zunächst mit leichtgradigem Muskelzucken in der Gesichtsregion ( rechts etwas ausgeprägter als links). Seit ca. 20 Minuten sind dann auch die Zuckungen der rechtsseitigen Armmuskulatur hinzugekommen. Seit diesem Zeitpunkt habe die Patientin zunächst nur noch auf sehr laute Ansprache reagiert. Seit ca. 10 Minuten sei nun keine Reaktion auf Außenreize mehr erkennbar.

Erstmaßnahmen:
Messung der Vitalparameter: RR: 115 / 90 mmHg,  Puls 85 /min, Sauerstoffsättigung: 90 %

Anlage eines iv.-Zugangs im linken Handrückenbereich mit  Blutzuckerbestimmung: 109 mg %

Injektion von 3 mg Midazolam langsam  fraktioniert  i.v. , wonach das Zucken im Gesichtsbereich sistiert. Auch die klonischen Kontraktionen der rechten Armmuskulatur werden etwas geringer. Die Bewusstseinstrübung besteht unverändert.

Die vom Notarzt zur Diskussion gestellte stationäre Weiterbehandlung bzw. stationäre Überwachung der Patientin zumindest über den Nachtverlauf wird von der Angehörigen abgelehnt.

Eine Patientenverfügung liegt interessanterweise nicht vor.
Die klonischen Zuckungen der rechtsseitigen Armmuskulatur werden 5 Minuten später wieder erkennbar stärker.

Kontrolle der Vitalparameter : RR: 120 / 90 mmHg,  Puls 80 /min, Sauerstoffsättigung: 95 % unter Gabe von 4 Litern Sauerstoff über Nasensonde.
Der intravenöse Zugang läuft gut.

Die Patientin ist weiterhin nicht ansprechbar. Die klonischen Armkontraktionen bestehen in wechselnder nun wieder deutlich ansteigender Intensität seit mittlerweile 30 Minuten trotz nochmals wiederholter antikonvulsiver Medikation ( langsame Nachinjektion von 3 mg Midazolam ).

Weiteres Procedere ?

Welche Behandlung oder Weiterbetreuung würden Sie vorschlagen ?

Dr. Gerrit Müntefering
Chirurgie / Unfallchirurgie / Notfallmedizin
Lessingstr. 26

5 thoughts on “Fall des Monats August 2020

  1. Es muss ja nicht unbedingt eine SAPV bestehen, auch eine AAPV durch den Hausarzt kann bereits ausreichend sein.

    Ansonsten für den Fall: Wenn die Angehörigen entscheidungsfähig sind, dann einfach alle Optionen mit Pro und Contra aufzeigen.

  2. Die Patientin ist offensichtlich zu Hause nicht medizinisch versorgt, wenn der Hausarzt nicht erreichbar und sie nicht in alternative Versorgung eingebunden ist. Blöde Situation, die der Kollege da provoziert hat.
    Nun haben die Angehörigen den Notarzt angefordert und damit das Heft des Handelns aus der Hand gegeben. Mangels Vollmacht oder schriftlicher Verfügung würde ich angesichts der Garantenstellung und der Unmöglichkeit, die Patientin einem Kollegen zu übergeben, darauf bestehen, dass sie palliativmedizinisch aufgenommen wird. „So lange wie möglich“ ist eben genau bis heute.
    Ich erwarte, dass die Angehörigen Widerstand leisten, nach positiver Erfahrung in der Palli aber im Anschluss dankbar sein werden. Nichtstun halte ich rechtlich für problematisch.
    Benzodiazepingabe mit Wechsel auf Diazepam würde ich anhaltenden Konvulsionen wiederholen, solange die Atmung nicht beeinträchtigt wird.

  3. Transport und Aufnahme ins Krankenhaus zur Einstellung des Zustandes und Anpassung der insufficienten Behandlung
    Zielaufnahme Intensiv/palliativ zur Feststellung des Willen des Patienten

  4. Bei der Patientin liegt der V.a. auf eine eingeblutete/angeschwollene zerebrale Metastase als Ursache für den Krampfanfall nahe, sodass unbedingt eine palliativ neurologische Einstellung erfolgen sollte.
    Da weder eine Patientenverfügung vorliegt und die Patientin zuhause keinesfalls eine adäquate palliative Versorgung erhält, was ja letztlich zwischen den Zeilen lesend auch nicht in ihrem Interesse ist, würde ich angesichts der Situation(kein Hausarzt,kein Palliativdienst) das mutmaßliche Interesse der Patientin primär in einer Kontrolle der Beschwerden sehen und eine Mitnahme ins Krankenhaus forcieren. Zuvor aber nochmal Alles versuchen um die Angehörigen diesbezüglich zu überzeugen.
    Viele Grüße
    Christian

  5. Weiterer Verlauf des August-Falls :

    Im Angehörigenkreis wird vom Notarzt aufgrund der Befundpersistenz nochmals appelliert, die Patientin zumindest für die nächtliche Weiterversorgung und Überwachung des fokalen Status mit in die Klinik zu nehmen. Die Angehörigen können trotz Schilderung der massiven Problematik und der Vitalgefährdung bei anhaltendem Krampfzustand nicht überzeugt werden. Eine nochmalige vorsichtige Nachinjektion von 2mg Midazolam führt dann aber erfreulicherweise zu einer deutlicheren Regredienz der klonischen Kontraktionen der rechten Armmuskulatur.

    Den Angehörigen wird nachdrücklich mitgeteilt, dass ein Verbleiben der Patientin in häuslicher Umgebung ohne engmaschige ärztliche und fachkundige Betreuung nicht akzeptabel ist. Ein daraufhin erfolgter Versuch der Angehörigen, einen ihnen bekannten, am Wohnort praktizierenden Internisten zu erreichen, ist erfolgreich. Nach telefonischer Schilderung der Lage, erklärt sich der Kollege bereit, die nächtliche Überwachung der präfinalen Patientin zu übernehmen.

    Der angelegte intravenöse Zugang wird mit langsam laufender Infusion für mögliche weitere Medikationen belassen.
    RR: 130 / 90 mmHg Puls 80 /min . Sauerstoffsättigung: 93 % .

    Die klonischen Kontraktionen der rechten Armmuskulatur sind zum Zeitpunkt des Abrückens des Rettungsteams nicht mehr vorhanden.

    Nach telefonischer Kontaktaufnahme mit dem weiterbetreuenden Internisten am Folgetag ist dieser gegen 2:00 Uhr nochmals vor Ort gewesen wegen eines erneuten leichtgradigen fokalem Krampfereignisses, das mit Benzodiazepin sofort zu coupieren war.

    Letztendlich konnte wohl – durch Engagement des niedergelassenen Internisten – der SAPV im Nachbarkreis eingebunden werden , da dieser 2 Mitarbeiter beschäftigte, die in der Nähe der Patientenwohnung wohnten.

    Dr. Gerrit Müntefering
    Chirurgie / Unfallchirurgie / Notfallmedizin
    Lessingstr. 26
    47445 Moers

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