Fall des Monats Februar 2020

Alarmierungsmeldung am Freitag 18:15 Uhr:
Sturzereignis einer älteren Frau, die Patientin sei – laut Ersthelfer – noch ansprechbar.

Einsatzort:
Gartenanlage hinter einem Einfamilienhaus in Ortsmitte gelegen

Eintreffsituation / Anamnese:
Eine 81-jährige Frau wird auf dem Pflasterweg zum Geräteschuppen der Gartenanlage liegend vorgefunden. Sie hatte sich im Rahmen dieses Ereignisses nicht bemerkbar gemacht , sondern wurde von ihrem Nachbarn eher zufällig entdeckt. Der Zeitraum von diesem (Sturz)Ereignis bis zur Leitstellenalarmierung ist daher unklar. Zum Zeitpunkt des Auffindens war die Verletzte angabegemäß leicht schläfrig gewesen, jedoch ansprechbar und konnte einsilbig, aber wohl noch adäquat auf Fragen antworten. Vom Nachbarn wurde (in guter Absicht ) versucht ,die Frau aus der Rückenlage zum Sitzen aufzurichten, was aber (glücklicherweise) nicht gelang.

Daraufhin erfolgte die Alarmierung der Rettungsleitstelle.

Zu Vorerkrankungen der 81-jährige Frau kann die ebenfalls telefonisch sofort hinzugezogene Schwester der Patientin berichten, dass die 81-jährige Frau bisher immer noch recht rüstig und mobil gewesen sei. Noch 3 Tage zuvor sei sie am rechten Auge operiert worden. Die Operation (eines grauen ? oder grünen Stars ?)  sei wohl ohne Probleme durchgeführt worden. Medikamentös therapiebedürftige kardiale oder pulmonale Erkrankungen der Patientin werden ihrer Schwester verneint.

Erstbefund:
Die in Rückenlage liegende Frau reagiert auf lautere Ansprache des Notarztes mit Augenöffnung und zunächst gerichteter Blickwendung. Auf gestellte Fragen antwortet sie – bei erkennbar zunehmender Somnolenz – einsilbig mit „Ja“ oder „Nein“, dies aber wohl noch situationsadäquat.
Am Kopf ist eine temporale Schürfung, jedoch keine tieferen Hautläsionen, keine lokalen Schwellungen oder Hämatome feststellbar.
Die Prüfung der Pupillenweite / Pupillenreaktion ergibt am operierten Auge eine diskret weitere Pupille rechts im Vergleich zur Gegenseite mit leicht verlangsamter Licht- und Konvergenz-Reaktion.
Der Radialis-Puls ist etwas abgeschwächt um 70 /Minute tastbar. Palpatorisch keine Arrhythmie.
Blutdruck : 95 / 60 mm Hg Atemfrequenz : 12 Züge / Minute  Pulsoximetrie :  SaO2 90 %  BZ-Stix : 105 mg%

EKG-Ableitung ( unauffällig)

Die orientierende Untersuchung der Wirbelsäule, der Thoraxregion ,des Abdomens und der Extremitäten ergibt keine pathologischen Befunde

Erstmaßnahmen und Kontrolldiagnostik :

– Anlage einer stabilisierenden HWS-Orthese und Anlegen eines intravenösen Zugangs

– Lagerung der Patientin auf eine Vakuummatratze

– Erneute Pupillenkontrolle => Die Pupillendifferenz besteht unverändert

Bei der Vigilanzkontrolle – unmittelbar nach Umlagerung – wird eine progrediente Somnolenz festgestellt mit nur noch sehr schwacher ,nicht mehr gerichteter Reaktion auf lautere Ansprache

Periphere Reflexprüfung : Lebhafte Reflexe der unteren Extremität mit angedeuteten Muskelkloni. Babinski negativ.

Bei zunehmender Eintrübung der Patientin wird die Klärung der Aufnahme-Bereitschaft des ca. 50 Kilometer entfernten Klinikums der Maximalversorgung veranlasst und gleichzeitig auch die Verfügbarkeit eines RTH abgeklärt:

Der infrage kommende RTH ist allerdings gerade im Einsatz.

Der diensthabende Arzt des Großklinikums wird nach Anforderung eines Arzt-zu-Arzt-Gesprächs telefonisch vom Befund der Patientin informiert.

Der Klinikarzt verweist anschließend auf die aktuell begrenzten Kapazitäten des Klinikums und rät, zunächst das nächstgelegene Krankenhaus mit der Möglichkeit der CT-Diagnstik anzufahren. Befundabhängig könne man die Verletzte dann immer noch im Großklinikum aufnehmen.

Welche Entscheidung (abgesehen von der Atemwegssicherung) würden Sie jetzt treffen?

Dr. Gerrit Müntefering

Arzt für Chirurgie / Unfallchirurgie / Notfallmedizin

Lessingstr. 26

47445 Moers

4 thoughts on “Fall des Monats Februar 2020

  1. Hallo,
    grundsätzlich würde ich dazu neigen, die Patientin bodengebunden zum Maximalversorger zu transportieren bei Verdacht auf ICB. Zuvor jedoch im RTW nochmal Ganzkörpercheck bzw. Secondary Survey durchziehen inklusive Temperaturmessung. Möglicherweise liegt eine deutliche sekundäre Hypothermie vor, die eine Erklärung für die Somnolenz sein könnte. Durch die Lagerungsmaßnahmen erfolgte evt. die Mobilisation von Schalenblut nach zentral und dadurch die Verschlechterung. Sturzursache eher internistisch als chirurgisch (wie holprig ist der Weg?), deshalb gibt es möglicherweise doch eine innere Ursache für die Vigilanzminderung (zerebraler Insult?). Zügige Volumengabe, je nach Bedarf vorsichtig Akrinor. Ziel RR um 130 systolisch bzw. 75 Mitteldruck, wenn der zweite Check weiterhin keinen Hinweis auf innere (thorakale/abdominale/Oberschenkel) Blutungen ergibt. Sollte weder eine relevante Hypothermie noch ein Ansprechen auf Volumenbolus vorliegen, dann zum Maximalversorger, ansonsten Erwägung eines Primärtransports zum nächstgelegenen CT, je nach konkreter geografischer Situation.

  2. Hallo,

    mich interessiert ebenfalls sehr die KKT, außerdem ob es Zeichen für Dehydrierung, Einnässen oder Einkoten gibt?
    Je nach Witterung kann das zusätzlich ganz grob helfen ob die Person dort Minuten-Stunden liegt oder möglicherweise dort sogar unfreiwillig übernachtet hat.

    Ich finde, dass eine 1. progrediente somnolente Pat. nach Sturz zum Maximalversorger gehört. Vor allem weil sie evtl. zusätzlich 2. Hypothermie, Liegetrauma und Gefahr der Rhabdomyolyse hat und (ich weiß, jetzt führt es sehr weit…) womöglich auch noch anurisch ist – aber auch ohne all das würde ich den Maximalversorger anfahren. Außerdem „Lebhafte Reflexe der unteren Extremität mit angedeuteten Muskelkloni“ kann ich nicht richtig einordnen (beginnende Synergismen?) und klingt für mich auch nach Maximalversorger.

    Grundsätzlich finde ich auch, dass man alles was nicht zum Maximalversorger muss dort auch nicht hinbringt. Aber in diesem Fall sehe ich keinen Nutzen darin in einem Kreiskrankenhaus festzustellen, dass die Pat. doch ein cerebrales Geschehen hat (und womöglich noch mehr!) das nur der Maximalversorger therapieren kann. Und „Primär-CT, dann ggf. weiterverlegen“ dauert glaube ich viel länger als man oft denkt. Je nach Geographie ist der Transport vielleicht als Folgeeinsatz für den RTH ab der Unfallstelle immernoch der schnellste Weg zum Maximalversorger?

    Das Eintrüben möglicherweise mit der sekundären Hypothermie zu erklären finde ich eine super Überlegung, wenn ich das richtig verstanden habe hat der Nachbar sie aber auch schon bewegt…

  3. Zu den Frage des Forums:
    Die Körperkerntemeratur beträgt der Patientin betrug 36,0 °c, keine klinischen Zeichen der Dehydrierung, kein Einnässen oder Einkoten.

    Weiterer Verlauf:

    Das in einer Reichweite von 5 km gelegene Krankenhaus der Grundversorgung mit CT-Möglichkeit wird nach Vorinformation der Klinik und Abklärung der CT-Bereitschaft angefahren.

    Der Notarzt übergibt die Patientin mit unverändertem Befund an den bereits in der Notaufnahme anwesenden Chirurgen (Pupillendifferenz besteht unverändert, weiterhin nur schwache, nicht mehr gerichtete Reaktion mehr auf Ansprache, lebhafte Reflexe der unteren Extremität mit Muskelkloni)
    Sofortiger Transfer der Patientin in den CT-Raum. Der Notarzt informiert den Krankenhaus-Chirurgen über die bisherige Befundentwicklung bei der Patientin und insbesondere über das mit dem Großklinikum geführte Telefonat.
    Anschließend leider Alarmierung des Notarztes zu einem Folgeeinsatz.
    Nach Einsatzende erfolgt die erneute Kontaktaufnahme des Notarztes mit dem erstbehandelnden Krankenhaus: Das Schädel-CT hat eine intrakranielle Blutung ergeben mit zunehmender raumfordernder Wirkung (andererseits kein Nachweis einer auffälligen Kontusion des Schädelkalotte, keine Kalottenfraktur).
    Vom erstversorgenden Krankenhaus erfolgte daraufhin nochmals die Abfrage zur zeitnahen Realisierbarkeit eines RTH-Transports.
    Der RTH wäre im 5-Minuten-Zeitintervall startklar mit Anflugzeit von weiteren 10 Minuten.

    Die CT-Bilder werden daraufhin sofort dem diensthabenden Neurochirurgen des Großklinikums übermittelt mit Nennung der Gesamt-Verlegungszeit von mindestens 45 Minuten.
    Der angesprochene Neurochirurg soll jedoch im vorliegenden Fall keine positive Behandlungsprognose mehr für einen Entlastungseingriff geäußert haben.

    Die Patientin wird aufgrund dieser infausten Prognose auf der Intensivstation des erstbehandelnden Krankenhauses weiter überwacht. Sie verstirbt am 3. Tag des stationären Aufenthaltes.

    Dr. Gerrit Müntefering
    Arzt für Chirurgie / Unfallchirurgie / Notfallmedizin
    Lessingstr. 26
    47445 Moers

  4. Sehr interessanter Fall. Danke! Kurze Fragen?

    Blutverdünnung?

    In der Zukunft, falls Sie einen ähnlichen Fall bekommen würden, würden Sie sofort zu einem Krankenhaus der Maximalversorgung fahren?

    Was meinen Sie mit „angedetutetn Muskelkloni“? Gesteigerte Reflexe?

    Danke

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