Alarmierungsmeldung:
Freitagabend gegen 24 Uhr: Nachforderung des Notarztes durch eine RTW-Besatzung
Meldung: 82-jähriger Mann mit unklarem Abdomen zur Schmerztherapie
Information des Notarztes zum Fall / zur Vorgeschichte durch RTW-Besatzung und Angehörige:
Die RTW-Besatzung ist aufgrund von akuten Unterbauchbeschwerden des
82-jährigen Manns alarmiert worden. Von den anwesenden Angehörigen des Patienten (Ehefrau und Tochter) wird mitgeteilt, dass die tief sitzenden Unterbauchschmerzen vor ca. 1 Stunde ohne Vorsymptomatik begonnen hätten.
Der bisherige Tagesverlauf sei bis vor 1 Stunde unauffällig gewesen. Letzter Stuhlgang am Morgen des aktuellen Tags ohne Besonderheit. Die Miktion am Abend wäre ebenfalls unauffällig gewesen.
Zur weiteren Orientierung des Rettungsteams kann ein stationärer Behandlungsbericht der chirurgischen Abteilung des nahegelegenen Krankenhauses vorgelegt werden, der vor 8 Wochen erstellt worden ist.
Diagnosen:
Z.n. EVAR der infrarenalen Aorta abdominalis 5 Jahre zuvor [Zur Erklärung: EVAR = Endovaskulär eingebrachter Stentgraft (endovascular aortic repair) zur inneren Schienung der Bauchschlagader bei Bauchaortenaneurysma] als aorto-biilicaler Stent-graft mit anschließendem Nachweis eines Endoleak Typ 1.
(Zur Erklärung: Das Endoleak ist eine innere Leckage und entspricht einem Leck zwischen der eingebauten Prothese und dem Aneurysmasack beim Aortenaneurysma. Das EndoleakTyp 1 ist die gefährlichste Form der Leckage an den Verankerungstellen des Stentgrafts, weil das Risiko der Aortenruptur nicht beseitigt ist)
Ca 6 Monate zuvor musste bei Nachweis eines Endoleaks Typ II eine minimal-invasive Histoacryl-Injektionsbehandlung durchgeführt werden
Weitere Diagnosen:
– Z.n.3fach-ACVB-Operation bei Coronarer 3-Gefäßerkrankung knapp 3 Jahre zuvor
– Z.n. Colon-Resektion im Übergangsbereich C-descendens zum C.sigmoideum vor einigen Jahren ohne weitere Informationen zur Dignität
– Dementielle Entwicklung
– Arterielle Hypertonie
Genauere Informationen zur Darmoperation können von den Angehörigen nicht gemacht werden.
Erstbefund:
Im Bett liegt ein 82-jähriger Mann mit schmerzbedingter Unruhe. Auf die Frage des Notarztes nach dem Hauptschmerzpunkt deutet der Patient auf die Unterbauch- und Leistenregion bds. Die Frage des Notarztes nach dem Schmerzcharakter (Kolik? dumpfer? stechender Schmerz?) kann vom Patienten bei dementieller Entwicklung nicht beantwortet werden.
Bei der palpatorischen Untersuchung leichtes Gegenspannen des Patienten bei mittelstarkem Druck im Unterbauch. Keine Resistenz palpabel. Leistenpulse bds kräftig tastbar. Nierenlager nicht druckdolent. Keine wesentliche Abwehrspannung im Bereich der Leberregion oder im mittleren Epigastrium. Auskultation des Abdomens mit lebhaften Darmgeräuschen, keine Stenoseperistaltik.
Lungenbefund unauffällig, kein brodelndes Atemgeräusch, kein Distanzrasseln.
Messwerte:
RR 200/ 115 mm Hg. Herzfrequenz um 75 / min leicht arrhythmisch. Die O2-Sättigung liegt bei 93%.
Erstmaßnahmen:
Vom Notarzt wird ein peripherer intravenöser Zugang gelegt. Das abgeleitete EKG zeigt keine wesentlichen Auffälligkeiten.
Frage:
Verdachtsdiagnose?
Weitere präklinische Diagnostik? (Das NEF-Equipment ist seit Jahresanfang apparativ erweitert worden und up to date)
Weitere präklinische Therapie?
Bilder zur Auflösung:
Dr. Gerrit Müntefering
Arzt für Chirurgie/Unfallchirurgie/Notfallmedizin
Lessingstraße 26
47445 Moers
Aufgrund der gemachten Angaben [plötzlicher/zügiger Eintritt der Schmerzen, keine Hinweise auf periphere Durchblutungsstörung (z.B. Leriche-Syndrom), Abwehrspannung im Unterbauch, kein Durchfall, keine Dysurie] sollte im Wesentlichen ein kausaler Zusammenhang mit der erst kürzlich stattgehabten Operation in Betracht gezogen werden. Naheliegend wäre hier unter anderem eine Darmischämie aufgrund Gefäßverlegung/Mangelversorgung des Gewebes durch z.B. Stent-Dislokation oder Verlegung eines Abgangs der Mesenterial-Arterien, DD bei Gefäßoperation und RR-Lage um die 200mmHg auch denkbar ein Dissektionsgeschehen.
Ob eine präklinische Sonographie weitere Erkenntnisse bringt, liegt in der Hand des Untersuchers, der damit versiert ist.
Interessant wäre noch die Dauermedikation, wahrscheinlich zumindest mal ein Thrombozytenaggregationshemmer wegen der KHK. Betablocker? (bei Blutungsschock könnte sonst der kompensatorische HF-Anstieg unterdrückt werden, hier liegt ja eine Normofrequenz mit 75/min vor).
Diagnostisch könnte man bei Vorhandensein eines maschinell-oszillometrisch messenden RR-Systems nach einer Blutdruckdifferenz obere/untere Extremität schauen, ansonsten bei Methode nach Riva-Rocci bräuchte man einen Gefäßdoppler am Bein.
Von Angehörigen lasse ich mir eine Telefonnummer mitgeben für Rückfragen vom Klinikarzt, Medikationsplan/Arztbrief+Patientenverfügung falls vorhanden.
Therapeutisch würde ich analgetisch mit 2g Novalgin in Kurzinfusion arbeiten und z.B. fraktioniert Piritramid (bei uns auf dem NEF vorhanden). Falls hierunter der RR nicht spontan absinkt, ggf. mit Ebrantil fraktioniert nachhelfen bis zu einem Ziel-RR systolisch von 160-180mmHg.
Desweiteren würde ich auch einen zweiten möglichst großlumigen peripheren Zugang etablieren, ohne hierdurch die Versorgungszeit vor Ort zu lange hinauszuzögern (kein stay-and-play).
Bei nicht-sicherer Verdachts-Diagnose würde ich auch keinenfalls eine Antikoagulation geben bis in die Klinik mit gesicherter Diagnose.
Zielklinik wäre für mich primär eine chirurgische Notaufnahme mit gefäßchirurgischer Abteilung, am besten die vor-operierende Fakultät.
Ich stimme den bereits gemachten Äußerungen im Wesentlichen zu. Gerne würde ich aber noch einen Hanrverhalt ausschließen. Wenn der Patient also auf Anfrage unrinieren kann (hoffentlich ist eine Flasche vor Ort), wäre das vom Tisch. Wenn er das nicht kann, und die Blase im Sono wenigsten mäßig gefüllt erscheint, wäre das schon recht wahrscheinlich. Eine gefüllte Blase wäre im Sono leicht zu finden, bei der Beurteilung der Aorta täte ich mich deutlich schwerer. Sollte sich das ganze aber zu schwierig oder zeitaufwendig gestalten, dann lieber vom Schlimmsten ausgehen und den Patienten rasch in die Gefäßchirurgie bringen. Analgesietechnisch würde ich eher zu Fentanyl neigen, vor allem, wenn der Harnverhalt sich nicht in den Vordergrund drängt.
Weiterer Verlauf des Juni-Falls 2022
Die beiden Diskussionsteilnehmer des Forums haben den Fall schon sehr umfassend bearbeitet. Eine ASS-Medikation und auch eine Beta-Blocker-Medikation des Patienten wurden bejaht.
Die von beiden Diskussionsteilnehmern angesprochene präklinische Sonografie ist auch am Einsatzort zumEinsatz gekommen.
Die beiden hier wichtigeren Sonografiebilder werden am Ende des Juni-Fallreports auf der AGNNW-Seite demonstriert.
Die suprapubische Unterbauch -Querschnitteinstellung zeigt eine gefüllte Blase bei gleichzeitig erkennbarer Prostata-Hypertrophie (siehe Print-Kopie von Schnitt 1) und im rechten Flankenschnitt kann freie intraabdominelle Flüssigkeit im Morrison-Pouch (im Spalt zwischen Leberkontur und rechter Niere) gesichtet werden (siehe Print-Kopie von Schnitt 2).
Daraufhin ist – wie von Gerwin vorgeschlagen – ein 2. intravenöser Zugang gelegt worden und nach dem Motto „scoop and run“ der zügige Krankenhaustransport eingeleitet worden. Unter einer Opiat-Medikation kann der Blutdruck des Patienten erfreulicherweise rasch auf ein Niveau von 100 -110 mmHG systolisch gesenkt werden.
Es wurde die operierende Klinik mit gefäßchirurgischer Expertise angesteuert mit Voranmeldung des Patienten mit wahrscheinlich relevanter Gefäßläsion mit intraabdomineller Einblutung.
In der Klinik stand das gefäßchirugische Team und die Anästhesisten bereit . Nach kurzer sonografischer Kontrolle in der ZNA erfolgte der direkte Transfer des Patienten in den Op.
Bei Bestätigung des rupturierten Bauchaortenaneurysmas erfolgte die Explantation des aorto-bi-iliacalen Stents und die Anlage einer aorto-bifemoralen Gefäßprothese sowie die Transfusion von 6 Eyrthrozytenkonzentraten. Intraoperativ blieb der Patient dennoch instabil und auf der Intenentivstation entwickelte er postoperativ ein Multiorganversagen und verstarb wenige Stunden später.
Trotz alledem hat die präklinische Sonografie in diesem Fall eine richtungsweisende Diagnose ergeben und eine zügige und richtige Klinikzuweisung eingeleitet.
Dr. Gerrit Müntefering
Arzt für Chirurgie/Unfallchirurgie/Notfallmedizin
Lessingstraße 26
47445 Moers