Alarmierungsmeldung Montags 19:00 :
Notarztanforderung von internistischer Praxis, 87-jähriger Patient mit Dyspnoe
Situation vor Ort , Primäraspekt:
NEF und RTW treffen nahezu zeitgleich 6 Minuten nach Alarmierung in der Praxis des niedergelassenen Internisten ein.
Ein 87-jähriger Mann sitzt auf dem Stuhl des Untersuchungszimmers, ist wach und ansprechbar und reagiert gerichtet. Primäraspekt : Mäßige Tachypnoe , keine Zyanose , keine brodelnde Atmung, kein Distanzgiemen.
Keine eingeleitete Sauerstoffinsufflation. Kein aktuell laufendes EKG-Monitoring. Laut Arzthelferin sei die Pulsoxymetrie bei kalten Fingern nicht verwertbar gewesen.
Aktuelle Blutdruckwerte können nicht mitgeteilt werden.
Angaben des Patienten zu aktuellen Vorgeschichte:
Der 87-jähriger Mann sei nun in Begleitung des Sohns und der Ehefrau in der Hauarztpraxis vorstellig geworden aufgrund einer seit 1,5 Wochen bestehenden Belastungskurzluftigkeit. Die Haustreppe könne er seit 1,5 Wochen nur noch mit Pausen heraufgehen.
Ein in diesem Zeitraum abgelaufener bronchopulmonaler Infekt mit Fieberschub oder Grippesymptomatik wird vom Patienten verneint. Trotz der Belastungskurzluftigkeit habe er die kürzeren Wegstrecken im Haus und im Garten noch langsam zurücklegen können. Herzklopfen oder ein Herzstolpern seien ihm dabei nicht aufgefallen.
Angaben des Hausarztes zur Anamnese und zur bisherigen Diagnostik:
Der Hausarzt berichtet , dass sein Patient eigentlich kein regelmäßiger Arztgänger sei. Es bestände eine arterielle Hypertonie mit seit längere Zeit eingeleiteter Betablocker- und ACE-Hemmer-Medikation (Bisoprolol, Captopril) und analgetischer Medikation bei degenerativ bedingter Polyarthralgie (Diclofenac, Novalgin).
Der Internist teilt mit , dass er einen Herzultraschall durchgeführt habe, der eine mäßige Dilatation des rechten Ventrikels und eine höhergradige Trikuspidalklappeninsuffizienz ergeben habe bei ansonsten unfälligem Echo-Befund. Der Lungenultraschall habe ein adäquates Lungengleiten, keine vermehrten B-Linien und keine Pleuraergüsse gezeigt.
Im EKG sei ein nicht vorbekanntes Vorhofflimmern als Erstbefund feststellbar gewesen. Keine infarktverdächtigen St-Streckenveränderungen. Kein S1Q3-Typ.
Erstmaßnahmen:
Nun erfolgreicher Versuch der Pulsoxymetrie: SAO2: 94 %
Blutdruck : 155/80 mmHG, Pulsfrequenz um 110/ min leicht arrhythmisch.
Anlage eines intravenösen Zugangs 20 G im Bereich des rechten Handrückens .
Blutzucker : 79 mg/dl
Tympanal gemessene Temperatur: 36,5°
Bei der Lungenauskultation keine Rasselgeräusche , kein abgeschwächtes Atemgeräusch und kein Brodeln feststellbar.
Der Patient trägt lange Kompressionsstrümpfe der Kompressionsklasse II . Trotz dieser Kompressionstherapie sind mäßige Fußrückenödeme und mäßige Unterschenkelödeme feststellbar.
Mit dem auf dem NEF mitgeführten mobilen Ultraschallgerät ist eine Venenkompressionssonografie nicht verwertbar durchzuführen.
Es wird ein 12-Kanal-EKG abgeleitet :
Gut 20 Minuten später zeigt die EKG-Kontrolle den folgenden Befund:
Verdachtsdiagnose?
Weitere Maßnahmen?
Zielklinik?
Florian Gutsfeld
Notfallsanitäter
Motzfeldstr 148
47574 Goch
One thought on “Fall des Monats Oktober 2025”
Das schweigende Diskussionsforum bestätigt den Notarzt auch hinsichtlich der Zurückhaltung hinsichtlich einer sicheren Arbeitsdiagnose, insbesondere nach Bestimmung des Wells I und II-Scores. Eine Heparingabe erfolgte präklinisch nicht.
Der Patient wird mit unveränderten Vitalparametern in ein Krankenhaus mit kardiologischer Abteilung transportiert.
Im Rahmen der klinischen Akutdiagnostik konnte dann die echokardiografischen Befunde des Hausarztes zugeordnet werden und eine Fehleinschätzung des Krankheitsbildes mittels Wells-Scores erkannt werden.
Nach Übergabe in der ZNA erfolgt nach Abnahme des Akutlabors die weitergehende apparative diagnostische Abklärung, die beim Thorax-CT eine ausgedehnte beidseitige zentrale Lungenembolie mit begleitender Infarktpneumonie ergab. Als Ursache wurde eine 3-Etagen-TVT der rechten Vena femoralis communis rechts angesehen. Die bereits vom Hausarzt echokardiografisch festgestellte Rechtsherzbelastung ergab einen mittleren pulmonalarteriellen Druck (PAP) von 45 mmHg.
Die kardiale Diagnostik ergab die schon primär erkennbare Tachyarrhythmia absoluta bei Vorhofflimmern. Echokardiografisch wurde eine mittelgradig eingeschränkte systolische LV-Funktion mit Ejektionsfraktion von 40% festgestellt.
Aufgrund der zentralen Lungenarterienembolie wurde am Folgetag die ultraschallgestützte Lyse-Therapie mit dem EKOS-System durchgeführt.
Das EKOS-System ist eine ultraschallgestützte Katheter-Therapie zur Auflösung von Lungenembolien, bei der die Blutgerinnsel in den Lungenarterien mit einem Katheter unter Anwendung von Ultraschallwellen und niedrig dosierten Throbolytika lysiert werden. Das minimalinvasive Verfahren zerlegt das Gerinnsel gezielt, reduziert das Blutungsrisiko und kann die Wirkung des Throbolytikums verstärken. Es eignet sich für schwere, aber nicht akut lebensbedrohliche Lungenembolien, bei denen eine schnelle Stabilisierung erforderlich ist.
Der über einen venösen Leistenzugang in die Lungenarterienregion eingebrachte Katheter gibt Ultraschallwellen ab, die die Fibrinstruktur des Gerinnsels aufbrechenauflockern wobei gleichzeitig niedrig dosierte Thrombolytika über den Katheter appliziert werden, was die Wirksamkeit erhöht . Die geringere Dosierung des Thrombolytikums reduziert die systemischen Nebenwirkungen insbesondere das Blutungsrisiko. Die Ultraschallwellen beschleunigen die Auflösung des Gerinnsels, was zu einer schnelleren Stabilisierung des Patienten führt.
Der mittlere pulmonalarterielle Druck (PAP) konnte im vorliegenden Fall bereits am Folgetag mit 33 mmHg gemessen werden. Der Patient konnte nach 9 Tagen mit Kompressionsstrümpfen und eingeleiteter DOAK-Medikation aus der stationären Behandlung entlassen werden.
Fazit:
Der Wells I-Score ergab – hoch kalkuliert – eine mittlere Lungenembolie-Wahrscheinlichkeit. Gemäß Wells II-Score wäre das Vorliegen einer Lungenarterienembolie eher unwahrscheinlich.
Eine präklinische Sonografie wäre im aktuellen Fall insbesondere unter Berücksichtigung der echokardiografischen Diagnostik des Hausarztes für den Beinvenenstatus sicher informativ gewesen ( 2-Etagen-Kompressionsdiagnostik) mit dann bereits präklinischer Einleitung der Heparingabe. Ein hierzu nutzbares Sonografiegerät war aber leider zum Einsatzzeitpunkt nicht an Bord.
Florian Gutsfeld
Notfallsanitäter
Motzfeldstr 148
47574 Goch