Fall des Monats Juni 2022

Alarmierungsmeldung:

Freitagabend gegen 24 Uhr: Nachforderung des Notarztes durch eine RTW-Besatzung

Meldung: 82-jähriger Mann mit unklarem Abdomen zur Schmerztherapie

 

Information des Notarztes zum Fall / zur Vorgeschichte durch RTW-Besatzung und Angehörige:

Die RTW-Besatzung ist aufgrund von akuten Unterbauchbeschwerden des

82-jährigen Manns alarmiert worden. Von den anwesenden Angehörigen des Patienten (Ehefrau und Tochter) wird mitgeteilt, dass die tief sitzenden Unterbauchschmerzen vor ca. 1 Stunde ohne Vorsymptomatik begonnen hätten.

Der bisherige Tagesverlauf sei bis vor 1 Stunde unauffällig gewesen. Letzter Stuhlgang am Morgen des aktuellen Tags ohne Besonderheit. Die Miktion am Abend wäre ebenfalls unauffällig gewesen.

 

Zur weiteren Orientierung des Rettungsteams kann ein stationärer Behandlungsbericht der chirurgischen Abteilung des nahegelegenen Krankenhauses vorgelegt werden, der vor 8 Wochen erstellt worden ist.

Diagnosen:

Z.n. EVAR der infrarenalen Aorta abdominalis 5 Jahre zuvor [Zur Erklärung: EVAR = Endovaskulär eingebrachter Stentgraft (endovascular aortic repair) zur inneren Schienung der Bauchschlagader bei Bauchaortenaneurysma] als aorto-biilicaler Stent-graft mit anschließendem Nachweis eines Endoleak Typ 1.

(Zur Erklärung: Das Endoleak ist eine innere Leckage und entspricht einem Leck zwischen der eingebauten Prothese und dem Aneurysmasack beim Aortenaneurysma. Das EndoleakTyp 1 ist die gefährlichste Form der Leckage an den Verankerungstellen des Stentgrafts, weil das Risiko der Aortenruptur nicht beseitigt ist)

Ca 6 Monate zuvor musste bei Nachweis eines Endoleaks Typ II eine minimal-invasive Histoacryl-Injektionsbehandlung durchgeführt werden

Weitere Diagnosen:

– Z.n.3fach-ACVB-Operation bei Coronarer 3-Gefäßerkrankung knapp 3 Jahre zuvor

– Z.n. Colon-Resektion im Übergangsbereich C-descendens zum C.sigmoideum vor einigen Jahren ohne weitere Informationen zur Dignität

– Dementielle Entwicklung

– Arterielle Hypertonie

 

Genauere Informationen zur Darmoperation können von den Angehörigen nicht gemacht werden.

Erstbefund:

Im Bett liegt ein 82-jähriger Mann mit schmerzbedingter Unruhe. Auf die Frage des Notarztes nach dem Hauptschmerzpunkt deutet der Patient auf die Unterbauch- und Leistenregion bds. Die Frage des Notarztes nach dem Schmerzcharakter (Kolik? dumpfer? stechender Schmerz?) kann vom Patienten bei dementieller Entwicklung nicht beantwortet werden.

Bei der palpatorischen Untersuchung leichtes Gegenspannen des Patienten bei mittelstarkem Druck im Unterbauch. Keine Resistenz palpabel. Leistenpulse bds kräftig tastbar. Nierenlager nicht druckdolent. Keine wesentliche Abwehrspannung im Bereich der Leberregion oder im mittleren Epigastrium. Auskultation des Abdomens mit lebhaften Darmgeräuschen, keine Stenoseperistaltik.

 

Lungenbefund unauffällig, kein brodelndes Atemgeräusch, kein Distanzrasseln.

Messwerte:

RR 200/ 115 mm Hg. Herzfrequenz um 75 / min leicht arrhythmisch. Die O2-Sättigung liegt bei 93%.

 

Erstmaßnahmen:

Vom Notarzt wird ein peripherer intravenöser Zugang gelegt. Das abgeleitete EKG zeigt keine wesentlichen Auffälligkeiten.

 

 

Frage:

Verdachtsdiagnose?

Weitere präklinische Diagnostik? (Das NEF-Equipment ist seit Jahresanfang apparativ erweitert worden und up to date)

Weitere präklinische Therapie?

 

 

Dr. Gerrit Müntefering

Arzt für Chirurgie/Unfallchirurgie/Notfallmedizin

Lessingstraße 26

47445 Moers

2 thoughts on “Fall des Monats Juni 2022

  1. Aufgrund der gemachten Angaben [plötzlicher/zügiger Eintritt der Schmerzen, keine Hinweise auf periphere Durchblutungsstörung (z.B. Leriche-Syndrom), Abwehrspannung im Unterbauch, kein Durchfall, keine Dysurie] sollte im Wesentlichen ein kausaler Zusammenhang mit der erst kürzlich stattgehabten Operation in Betracht gezogen werden. Naheliegend wäre hier unter anderem eine Darmischämie aufgrund Gefäßverlegung/Mangelversorgung des Gewebes durch z.B. Stent-Dislokation oder Verlegung eines Abgangs der Mesenterial-Arterien, DD bei Gefäßoperation und RR-Lage um die 200mmHg auch denkbar ein Dissektionsgeschehen.
    Ob eine präklinische Sonographie weitere Erkenntnisse bringt, liegt in der Hand des Untersuchers, der damit versiert ist.
    Interessant wäre noch die Dauermedikation, wahrscheinlich zumindest mal ein Thrombozytenaggregationshemmer wegen der KHK. Betablocker? (bei Blutungsschock könnte sonst der kompensatorische HF-Anstieg unterdrückt werden, hier liegt ja eine Normofrequenz mit 75/min vor).
    Diagnostisch könnte man bei Vorhandensein eines maschinell-oszillometrisch messenden RR-Systems nach einer Blutdruckdifferenz obere/untere Extremität schauen, ansonsten bei Methode nach Riva-Rocci bräuchte man einen Gefäßdoppler am Bein.
    Von Angehörigen lasse ich mir eine Telefonnummer mitgeben für Rückfragen vom Klinikarzt, Medikationsplan/Arztbrief+Patientenverfügung falls vorhanden.
    Therapeutisch würde ich analgetisch mit 2g Novalgin in Kurzinfusion arbeiten und z.B. fraktioniert Piritramid (bei uns auf dem NEF vorhanden). Falls hierunter der RR nicht spontan absinkt, ggf. mit Ebrantil fraktioniert nachhelfen bis zu einem Ziel-RR systolisch von 160-180mmHg.
    Desweiteren würde ich auch einen zweiten möglichst großlumigen peripheren Zugang etablieren, ohne hierdurch die Versorgungszeit vor Ort zu lange hinauszuzögern (kein stay-and-play).
    Bei nicht-sicherer Verdachts-Diagnose würde ich auch keinenfalls eine Antikoagulation geben bis in die Klinik mit gesicherter Diagnose.
    Zielklinik wäre für mich primär eine chirurgische Notaufnahme mit gefäßchirurgischer Abteilung, am besten die vor-operierende Fakultät.

  2. Ich stimme den bereits gemachten Äußerungen im Wesentlichen zu. Gerne würde ich aber noch einen Hanrverhalt ausschließen. Wenn der Patient also auf Anfrage unrinieren kann (hoffentlich ist eine Flasche vor Ort), wäre das vom Tisch. Wenn er das nicht kann, und die Blase im Sono wenigsten mäßig gefüllt erscheint, wäre das schon recht wahrscheinlich. Eine gefüllte Blase wäre im Sono leicht zu finden, bei der Beurteilung der Aorta täte ich mich deutlich schwerer. Sollte sich das ganze aber zu schwierig oder zeitaufwendig gestalten, dann lieber vom Schlimmsten ausgehen und den Patienten rasch in die Gefäßchirurgie bringen. Analgesietechnisch würde ich eher zu Fentanyl neigen, vor allem, wenn der Harnverhalt sich nicht in den Vordergrund drängt.

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