Fall des Monats September 2021

Alarmierungsmeldung um 19:30 Uhr:

94-jähriger Patient auf der Kurzzeitpflegestation des Altenheims mit Atemnot / abnormaler Atmung

 

Situation vor Ort:/Vorgeschichte:

Der RTW erreicht das Seniorenzentrum 2 Minuten vor dem NEF.

Das Rettungsteam wird von der diensthabenden Pflegekraft der Kurzzeitpflegeeinrichtung zum Patienten geführt.

Nach Angaben der Altenpflegerin ist der 94-jähriger Patient von der Inneren Abteilung des örtlichen Krankenhauses in die Kurzzeitpflegeeinrichtung verlegt worden, Laut Krankenhaus-Überleitungsbogen sei der Patient aufgrund einer kardialen Dekompensation mit Pleuraergussbildung beidseits stationär behandelt worden. Die Pleuraergüsse seien im stationären Rahmen drainiert worden.

Es sei eine fortgeschrittene Aortenklappenstenose festgestellt worden und eine Niereninsuffizienz 3. Grades dokumentiert worden. Im stationären Behandlungsrahmen sei die diuretische Vormedikation mit einem Schleifendiuretikum von der Dosierung erhöht worden. Die vorbestehende Betablocker-Medikation habe man beibehalten. 6 Wochen zuvor habe sich der 94-jährige Mann bei einem Sturzereignis eine zweitgradig offene Sprunggelenksluxationsfraktur rechts zugezogen, die – aufgrund seiner eingeschränkten Operationsfähigkeit – grob achsengerecht durch Anlage eines Fixateur externe worden war. Den Fixateur externe habe man vor ca. 1 Woche (im Rahmen seines stationären Aufenthaltes auf der inneren Abteilung) entfernt. Anschließend sei ein Walker-Stiefel angelegt worden.

 

Aktuelle Anamnese:

Nach Angaben des Pflegepersonals der Einrichtung sei der 94-jährige Mann bereits seit 2 Tagen erkennbar antriebsschwächer gewesen und sei nur mühsam mobilisierbar gewesen. Bei dem Patienten sei eine Pflegebedürftigkeit gemäß Pflegegrad 3 dokumentiert.

Der Hausarzt habe am Vortag im Rahmen einer Visite der Kurzzeitpflegeeinrichtung die Dosis des Schleifendiuretikums einmalig verdoppelt aufgrund der bekannten Vorgeschichte mit kardialer Dekompensation und Pleuraergussbildung .

Die kognitive Leistungsfähigkeit des 94-jährigen Manns sei trotz seines hohen Alters noch zufriedenstellend.

Nun hätte sich der Allgemeinzustand des Gastbewohner der Kurzzeitpflegeeinrichtung seit dem Nachmittag noch weiter verschlechtert zurecht mit leichter Dyspnoe.

Die Frage des Notarztes nach dem Vorliegen einer Patientenverfügung wird von der anwesenden Altenpflegerin verneint. Auf dem Überleitungsbogen der Kurzzeitpflegeeinrichtung ist jedoch dann anderslautend dokumentiert, dass eine Patientenverfügung vorhanden sei.

Der Altenheimbewohner habe 2 Töchter, die in der Nachbarstadt leben würden.

 

Erster Eindruck:

Der 94-jährige Mann wird wach und ansprechbar in seinem Pflegebett liegend angetroffen. Keine zentrale oder periphere Zyanose. Es besteht eine leichtgradige Dyspnoe, Keine Bronchospastik, kein Stridor, annähernd  seitengleiche Atemexkursionen.  . Der Patient ist in der Lage, mit kurzen Sätzen adäquat zu antworten.

Blutdruck 170/60 mmHg Herzfrequenz allerdings palpatorisch und pulsoximetrisch zwischen 35 – 38 Schlägen/min

Sauerstoffsättigung 92%. Blutzucker-Stix 88 mg/dl

Körpertemperatur gemessen mit dem Ohrthermometer 36,2°C.

 

Bei der Ableitung des 12 Kanal EKGs wird folgender Befund erhoben:

Vom Notarzt wird nun versucht, dem Patienten, die Besonderheiten und Gefahren seines EKG-Befunds zu erklären. Anschließend wird er dann auch über medikamentöse und apparative Therapiemöglichkeiten seines Befundes unterrichtet.

Eine Krankenhausbehandlung und Überwachung sei nach Ansicht des Notarztes unbedingt erforderlich.

 

Der 94-jährige Mann lehnt die als Therapieoption mitgeteilten apparativen Maßnahmen ab.

Er möchte lieber in der Kurzzeitpflegeeinrichtung verbleiben.

Man könne ihm ja eine Spritze zur Behandlung seiner leichten Luftnot geben.

 

Eine gesetzliche Betreuung ist für den Patienten nicht eingerichtet.

Der Inhalt der auf dem Überleitungsbogen genannten Patientenverfügung ist unklar.

 

 

Arbeitsdiagnose?

 

Weiteres Vorgehen?

 

Dr. Gerrit Müntefering
Arzt für Chirurgie / Unfallchirurgie / Notfallmedizin
Lessingstr. 26
47445 Moers

One thought on “Fall des Monats September 2021

  1. Im Ruhe-EKG sieht man einen AV-Block III° sowie T-Negativierungen über II,III,aVF V4-V6, sodass von einer ischämiebedingten AV-Block III° auszugehen ist. Daher prinzipiell Indikation zur Aufnahmen zur Ischämiediagnostik+SM-Implantation.

    Der Patient wird als kognitiv zufriedenstellend beschrieben. Nach Vergewisserung seiner Einsichtsfähigkeit ist daher sein Wille prinzipiell zu tolerieren. Ich würde allerdings vorher mit den Töchtern Kontakt aufnehmen iin der Hoffnung dass sie Ihren Vater umstimmen. Ansonsten ggf. Besprechung von einer palliatven Aufnahme bei zu erwartender weiteren AZ Verschlechterung.
    Wenn dies weiterhin abgelehnt wird, ausführliche Aufklärung des Patienten unter Zeugen und Dokumentation.
    Ansonsten Gabe von ASS/Heparin bei V.a. Ischämie sowie Gabe von Morphin subcutan.
    Ggf. vorsichtige Senkung des Blutdrucks(Cave bei hochgradiger Aortenklappenstenose, dann ggf. durch orale RR Medikation) Rückmeldung an Hausarzt und KV Dienst

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