Fall des Monats Juli 2021

Alarmierungsmeldung am Freitag 20:30 Uhr:

Psychische Dekompensation, Kind, 8 Jahre

Bereits während der Anfahrt erfolgt die Mitteilung durch die Leitstelle, dass die Polizei ebenfalls alarmiert wurde.

 

Informationen zur Vorgeschichte nach Eintreffen:

Annähernd zeitgleiches Eintreffen von NEF und RTW an der Einsatzstelle: Einfamilienhaus inmitten des Vororts einer Kleinstadt. Eine 45-jährige Frau (Anruferin) öffnet die Wohnungstür.

Sie stellt sich vor als Sozialpädagogin und amtliche Pflegemutter eines 8-jährigen Mädchens mit fetaler Alkohol-Spektrum-Störung (FASD = fetal alcohol spectrum disorder).

Das Pflegeverhältnis besteht seit 3 Jahren. Zusätzlich zu den amtlichen Pflegeeltern ist eine amtliche Betreuerin bestallt worden. Die Pflegemutter und der ebenfalls amtliche Pflegevater seien mit dem Pflegekind vor ca. 9 Monaten aus dem Norden in diese Kleinstadt umgezogen.

Bei dem Kind sei zusätzlich zum fetalen Alkoholsyndrom eine posttraumatische Belastungsstörung diagnostiziert worden, verursacht durch die sehr schwierige primäre Familiensituation bei Alkohol und Drogen-Abusus der Eltern und mehrere der Folgezeit fehlgeschlagene pflegerische Betreuungsverhältnisse. Im Rahmen des nun seit 3 Jahren bestehenden amtlichen Pflegeverhältnisses sei am früheren Wohnort auch bereits einmal eine stationäre Kinder-psychiatrische Behandlung durchgeführt worden, wobei der stationäre Behandlungsverlauf aufgrund von Bindungsstörungen des Kindes nicht erfolgreich gewesen sei.

Die Pflegemutter weist auf wiederholte Impulsausbrüche des 8-jährigen Mädchens hin die seit einigen Wochen gegen Abend in zunehmender Frequenz auftreten würden.

Bei Nicht-Erfüllung von Wünschen käme es wiederholt zu Aggressionsschüben des Kindes wobei im Haus auch bereits Glasscheiben zu Bruch gegangen wären.

In der Volksschule des Wohnorts käme das 8-jährige Mädchen nicht gut zurecht. Auch hier seien wiederholt Unruhezustände, fehlende Kooperativität und Aggressionsschübe aufgetreten.

Aufgrund dieser Impulskontrollverluste sei nun eine Kinder-psychiatrische Vorstellung des 8-jährigen Mädchens terminiert worden, die in 3 Wochen stattfinden soll.

Eine Impuls-hemmende Medikation oder andere FASD-spezifische Medikation wie Ritalin sei bisher noch nicht verordnet worden

 

Vorgeschichte am Einsatztag:

Das Kind musste am heutigen Tag vorzeitig von einem Kinderurlaub auf einem Reiterhof abgeholt werden, da es dort nicht zurechtkam. Am Abend sei es dann bei Nicht-Erfüllung eines Wunsches zum erneuten Aggressionsausbrüchen des Mädchens gekommen.

Das Mädchen habe das Spielzeug und die Einrichtung ihres Zimmers im Aggressionsschub verwüstet. Die amtlichen Pflegeeltern haben diese Situation nicht mehr unter Kontrolle bekommen und daraufhin die Rettungsleitstelle alarmiert.

 

Situation im Kinderzimmer:

Auf dem Boden des Kinderzimmers findet sich ein Haufen von Puppen, Stofftieren und anderem Spielzeug. Das 8-jährige Mädchen hat sich in das mit Gardinen verhangene Untergeschoss ihres Hochbetts verkrochen.

Die freundliche Aufforderung des Notarztes an das Kind, doch einmal aus ihrem Versteck hervorzukommen, wird vom Kind einsilbig abgelehnt.

Mittlerweile sind 2 Einsatzwagen der Polizei am Einsatzort eingetroffen und die Beamten stehen im Flur des Hauses.

Die amtliche Betreuerin, die laut Pflegeeltern einen guten Draht zum Mädchen hat, ist auf Wunsch des Notarztes angerufen worden und ist auch zeitnah verfügbar.

Auch der ruhig und freundlich artikulierte Vorschlag der Notfallsanitäter für eine lockere Unterhaltung über Ponyreiten mit Fruchtsaftgetränk wird vom Kind abgelehnt.

 

Die Pflegemutter bestätigt nochmals, dass sie mit der aktuellen Situation und anhaltenden abendlichen Aggressivität des Mädchens nicht mehr zurechtkomme.

Nun trifft auch die amtliche Betreuerin des Mädchens ein und wird mit dem Mädchen im Kinderzimmer allein gelassen. Die amtliche Betreuerin kann tatsächlich eine etwas bessere Kommunikation mit dem Kind erreichen. Der Vorschlag der Betreuerin an das Kind, sich doch kurz in der Kinder-psychiatrischen Klinik untersuchen zu lassen, um dort eine beruhigende Medizin zu bekommen, wird vom Kind jedoch mehrfach energisch abgelehnt.

 

Vom Notarzt wird daraufhin Telefon-Kontakt mit der diensthabenden Ärztin der zuständigen kinderpsychiatrischen Klinik aufgenommen.

Gefragt nach den Möglichkeiten einer effektiven sedierenden Medikation bei einem 8-jährigen FASD-Kind, schlägt die Psychiaterin eine orale Medikation mit Pipamperon vor.

Diese Medikation wird im Medikamentbestand der Einsatzfahrzeuge jedoch nicht vorgehalten.

Von der Kinderpsychiaterin wird – für den Fall eines möglichen Patiententransports -angemerkt, dass eine stationäre Aufnahme des Kindes nur im Falle eines eindeutig erkennbaren Kontrollverlustes und Impulsausbruchs mit Eigen- und Fremdgefährdung möglich sei.

 

Die Polizei ist weiterhin vor Ort

 

Weiteres Procedere?

 

Dr. Gerrit Müntefering

Arzt für Chirurgie/Unfallchirurgie/Notfallmedizin

Lessingstraße 26

47445 Moers

4 thoughts on “Fall des Monats Juli 2021

  1. Mann… Gibt es keine somatischen Fälle von Erwachsenen? Die sind wenigstens verhältnismäßig einfach zu lösen. 😉

    Wenn ich die Geschichte richtig verstehe, liegt eine absolute Überforderungssituation der Pflegeeltern vor. Allein deshalb würde ich das Kind dort herausholen, so lieb diese Menschen auch sein mögen, aber das Unterlassen einer Intervention birgt m.E. multiple Gefahren. Zudem ist das Kind ganz offenbar hoch aggressiv und impulsunkontrolliert, bewiesen durch Umdekoration des Kinderzimmers, was der Psychiaterin hoffentlich ausreicht. Die Stationäre Einleitung einer Therapie (die bislang nicht erfolgt ist) könnte evtl. die Situation dauerhaft befrieden. Wenn das Kind nicht zu überzeugen ist, wäre die Verabreichung milder Sedativa (nicht zu viel, sonst erfolgt ja erfahrungsgemäß in Lichtgeschwindigkeit die psychiatrische Weiterturfung in die Somatik), z.B. bei Compliance oral, sonst unter Aufwendung des geringstmöglichen Zwangs mittels MAD zu überlegen.
    Ich bin total gespannt, wie es weitergegangen ist und wage zu behaupten, dass es hier nicht „DIE“ Musterlösung gibt.

  2. Grüß Gott,
    dieses Hilfeersuchen / dieser Notfall kommt mir (NFS) nur allzu bekannt vor. In früherer Tätigkeit auf einer Rettungswache mit größerer Jugendwohneinrichtung wurden wir öfters alarmiert, wenn die Betreuer überfordert waren und die Beförderung in die Kinder- und Jugendpsychiatrie forderten. In der Regel ohne ärztliche Expertise…
    Ohne Eskalation auf ‚NAW‘ – was durch die Leitstelle dann teils abgelehnt wurde (‚fahrt das Balg doch einfach!‘) und selbst mit Notarzt ergaben sich dann am Zielort teils höchst abstruse Situationen, denn die (damalige) Stellensituation in der Kinder- und Jugendpsychiatrie sah keine 24/7 Verfügbarkeit eines Aufnahmearztes vor! Im Rahmen der Klärung dieser unbefriedigenden Situation bei fühlbar steigendem Bedarf von Seiten der Notfallmediziner wurde dann irgendwann von ÄLRD eine Präsentation zur Verfügung gestellt, in welcher die Kinder- und Jugendpsychiatrie sich und ihre Möglichkeiten vorstellte, klare Anweisungen auch für das nichtärztkiche Rettungsdienstpersonal vorgab (ohne Arzt keine Vorstellung bzw. Telefonkontakt) und – so empfand ich die Meta-Botschaft – den psychischen Notfall außerhalb regulärer Dienstzeiten quasi negierte, eine stationäre Aufnahme nur bei bestehender Selbst- oder Fremdgefährdung vorsah und ansonsten auf das Selbstbestimmungsrecht (auch der jungen) Patienten hinwies: Jegliche Manipulation durch Überredung (wir fahren jetzt nur für ein Gespräch dorthin und dann sehen wir weiter) habe zu Unterbleiben für ALLE Beteiligten.

    Solch ein Dilemma durch bestehende Versorgungslücken vermute ich hier nun auch, denn wie soll aus der Sicht der Notfallmedizin diese Situation gemeistert werden, ohne sich nun irgendwie angreifbar zu machen?
    Selbstbestimmungsrecht versus Zwangsmedikation oder Zwangsunterbringung?

    Mein letzter (psychischer) Notfall in o.g. Einrichtung nachts um halb zweii Uhr früh endete in einem langen Gespräch mit der renitenten und zuvor abhängigen (und zurückgebrachten) Schutzbefohlenen, die zudem klar und einsichtig wirkte und sogar Reue für Ihr Verhalten zeigte. Ihre Flucht war die Reaktion auf Sanktionen der Betreuer wegen ungefragt umgestellter Möbel im Zimmer – es gab kein Abendbrot und Stubenarrest…
    Nun sollte quasi als weitere Sanktion das Kind entfernt werden…
    Im anschließenden Gespräch mit dem Betreuer der Einrichtung wurde die Situation und der rechtliche Rahmen erarbeitet mit dem Ergebnis, das Kind dort zu belassen und sich am nächsten Morgen mit der gesetzlichen Betreuerin des Jugendamtes zu beraten.
    Nach meinem Dienst rief ich den Leiter der Einrichtung während der Bürozeiten an und schilderte ihm diesen Einsatz – er fiel aus allen Wolken und wusste nicht, das die nachts Dienst tuenden (Hilfs-)Kräfte den Rettungsdienst rufen würden bei Indikationen außerhalb chiruischer oder internistischer Notfallbilder.
    Das war zumindest für lange Zeit der letzte Einsatz psychischer Natur dort.

    Im vorliegenden Fall sind die Pflegeeltern überfordert, das wurde klar herausgestellt. Die gesetzliche Betreuerin ist vor Ort.

    Hier sollte angesetzt werden, im Idealfall ohne Polizei und RTW: Erstmal die ganzen Leute wegschicken, ggf. vor dem Haus im Standby – allenfalls.
    Dann weiteres Gespräch zwischen Kind/Patient, NA und Betreuerin mit dem Ziel, Einsicht und einmalig Medikation zur Beruhigung zu erreichen mit einem konkreten Plan, was in Folge passiert.
    Saubere Dokumentation und Überlassung des Kindes in der Obhut der Pflegeeltern.

    Bin gespannt, wie der Fall ausgeht!

    Liebe Größe aus Südbaden!
    J.Hardt

  3. Hallo zusammen.
    J. Hardt ist eigentlich kaum was hinzu zu fügen. Deckt sich eins zu eins mit meinen Erfahrungen. Hatten hier auch schon mit dem ÄLRD versucht die hiesige KJP-Klinik zu einer „Kooperations-Fortbildung“ einzuladen. Bin einerseits erschrocken andererseits beruhigt, dass die Kinder- und Jugendpsychiatrische Notfallversorgung vieler Orts vor den gleichen Problemen zu stehen scheint. Und das bei stetigem Wachstum dieser Patientengruppe.
    Hoffe ebenfalls auf einen bereichenden Bericht des Fallverlaufs.
    VG C. Christians

  4. Weiterer Verlauf des Juli-Falls 2021:

    Vielen Dank für die drei tollen Kommentare, in denen die Autoren die Problematik des Falls sehr gut erfassen. Jan Hardt spricht dabei aus eigener leidvoller Erfahrung mit Darstellung interessanter Kasuistiken zum gleichen Thema. Daher besten Dank für diese engagierten Beiträge.
    Die Überforderungssituation der Pflegeeltern wurde von allen Autoren des Forums nachvollzogen.
    Der Notarzt stand in unserem Fall vor 2 Problemen:

    1.Eine gewisse Einsicht beziehungsweise Compliance des 8-jährigen Mädchens für die Ambulanzvorstellung in der Kinderpsychiatrie zu erreichen.

    2. Diese Compliance unter Berücksichtigung der posttraumatischen Belastungsstörung des Kindes auf jeden Fall ohne Gewalteinwirkung zu erreichen.

    Aus diesem Grund wurde – wie im Forum bereits vorgeschlagen – die Polizei weggeschickt.
    Dann wurde – entsprechend dem Vorschlag von Stefan Dreesen – die Option der intranasalen Applikation eines Sedativums im Team besprochen und daraufhin das vorgehaltene Midazolam ( Dormicum V ) zur Applikation mittels MAD vorbereitet. Die intranasale Gabe sollte durch die vertrauten Personen erfolgen, weshalb die Pflegemutter und auch die Betreuerin beiseite genommen wurden und in die Anwendungstechnik des Sedativums eingewiesen wurden
    Von der Betreuerin und von der Pflegemutter konnte das 8-jährige Mädchen zu einem Brettspiel „ Mensch ärgere dich nicht “ überredet werden. Alle Rettungsdienstmitarbeiter befanden sich während des Brettspiels außerhalb des Wohnzimmers.
    Im Eifer des Gefechtes des „Mensch-Ärgere-dich-nicht“-Spiels wurde das Kind dann von der Betreuerin ( gemäß Vorabsprache) daran erinnert, dass man doch noch das Nasenspray zur Behandlung des Heuschnupfens anwenden müsste. Das Kind hat die intranasale Gabe des Midazolam (2,5 mg pro Nasenloch) dann erfreulicherweise zugelassen.
    Nach dieser erfolgreichen intranasalen Gabe war eine sedierende Wirkung allerdings auch 20 Minuten später noch nicht erkennbar. Daraufhin wurde die gleiche Midazolam-Dosis über MAD nochmals vorbereitet ( unter prophylaktischer Bereitstellung der Utensilien zum Atemwegsmanagement).
    Auch die zweite MAD-Applikation von Midazolam war im Rahmen des Brettspiels möglich.
    15 Minuten später trat dann zumindest eine leichte Müdigkeit des Kindes auf. Das Kind konnte anschließend erfreulicherweise von der Betreuerin dazu überredet werden, sich kurz in der Klinik-Ambulanz der Kinderpsychiatrie untersuchen zu lassen.
    Das Kind war mit geringer Unterstützung auf der 10-stufigen Treppe des Wohnhauses noch zufrieden stellend gehmobil , und konnte dann mit der Betreuerin und der Pflegemutter in den RTW gehen.
    Das Kind wurde sitzend in Begleitung der Betreuerin und Pflegemutter (ohne Anwesenheit des Rettungsdienstpersonals im Kofferaufbau des RTW) zur Kinderpsychiatrie transportiert.
    Kurz nach Transportbeginn wurde die diensthabende Kinderpsychiaterin telefonisch durch den Notarzt vorinformiert. Der Transport verlief komplikationslos.

    2 Tage später hat sich der Notarzt telefonisch über den weiteren Verlauf der kinderpsychiatrischen Behandlung erkundigt:
    Dabei wurde von der behandelnden Kinderpsychiaterin nochmals darauf hingewiesen, dass aufgrund der durch die Sedierung erreichten ausgeglichenen (nicht mehr aggressiven) Stimmung des Kindes eine stationäre Aufnahme nicht möglich war. Die Pflegemutter ist von der diensthabenden Kinderpsychiaterin über die dringlich bestehende Notwendigkeit einer regelmäßigen kinderpsychiatrischen oder kinderpsychologischen Mitbetreuung des Kindes hingewiesen. Auch die zeitnahe Einleitung einer spezifischen Medikation (Methylphenidat etc.) sollte erwogen werden. Eine Bedarfsmedikation mit Pipamperon wurde der Pflegemutter mitgegeben.

    Die Psychiaterin berichtet in diesem Zusammenhang von mehreren früheren Fällen, wobei nach Klinik-Aufnahme und Behandlung eines FASD-Kindes dann zum Entlassungszeitpunkt die Wiederaufnahme des Kinds bei den Pflegeltern von diesen abgelehnt worden sei.
    Die Führung von Kindern mit FASD in Pflegefamilien ist bekannterweise ein sehr schwer zu händelndes Problem, dass alle Beteiligten rasch an ihre Grenzen bringt.
    Eine qualifizierte und engmaschige Mitbetreuung von betroffenen Kindern und auch deren Pflegeeltern und eine probatorische Anwendung von Psychopharmaka ist in vielen Fällen angezeigt und oft auch erfolgreich.
    Die oben beschriebene vor-Ort- Behandlung des 8-jährigen Mädchens hat sich über einen Zeitraum von fast 3 Stunden hingezogen mit für das Rettungsteam zumindest teilweise zufriedenstellendem Resultat des Einsatzes.

    Dr. Gerrit Müntefering
    Arzt für Chirurgie/Unfallchirurgie/Notfallmedizin
    Lessingstraße 26
    47445 Moers

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