Arbeitsgemeinschaft Notärzte in Nordrhein-Westfalen

Arbeitsgemeinschaft Notärzte in Nordrhein-Westfalen -

Fall des Monats November 2018

Unfall mit polytraumatisiertem LKW-Führer – Der RTH wird nachgefordert

Verlauf der Erstversorgung des polytraumatisierten LKW-Fahrers:

Erstversorgung eines LKW-Fahrers nach Frontalkollision mit einem Baum durch den Notarzt, der im nahe gelegenen Krankenhaus stationiert ist. Erfreulicherweise konnte die Befreiung des LKW-Fahrers aus dem Führerhaus unter Nutzung des KED-Systems ohne Probleme durchgeführt werden. Der Unfallverletzte ist anschließend auf einer Vakuummatratze gelagert worden mit Anlage einer Cervikalstütze. Der Patient ist nach primary survey zum Wärmeerhalt sofort in den RTW transportiert worden.  Aufgrund eines Glaskow-Coma-Scales von 8 – 9 und zur suffizienten Analgesie bei Thoraxtrauma, Abdominaltrauma und Beckentrauma intubiert. Zuvor Anlage von 2 großlumigen intravenösen Zugängen. Durch die Feuerwehr-Rettung ist der Lärmpegel sehr hochgewesen. Die Intubation gelang – nach Angaben des erstversorgenden Notarztes –  im zweiten Anlauf ( nach niedrig dosiertem Einsatz von Midazolam und Fentanyl ). Anschließend Narkoseführung mit geringen Dosen von Midazolam und Fentanyl.

Das Pulsoxymeter des erstversorgenden Rettungsteams konnte – zum Monitoring des Atemwegsmanagements-. bei vermutlichem Kabelbruch nicht zum Einsatz kommen. Auch die Kapnografie kann nicht genutzt werden, da das neuere EKG-Defi-Multifunktionsgerät am Vortag zur Überprüfung abgegeben werden musste und das als Ersatz reaktivierte ältere Vorgänger-Gerät keinen Kapnografie-Anschluss besitzt.

Entscheidung zum RTH-Transport

Im Rahmen der notärztlichen Erstversorgung Entschluss zur Einleitung eines luftgebundenen Transports in ein Traumazentrum  mit neurochirurgischer Fachdisziplin vor Ort. Die RTH-Alarmierung wird 20 Minuten nach Befreiung des Patienten eingeleitet.

Eintreffen des RTH’s bei ungünstigen Wetter- und Landebedingungen 7-8 Minuten nach Alarmierung.

Befund bei der orientierenden Untersuchung des RTH-Arztes:

Pupillen trotz Fentanyl-Medikation mittelweit bis weit und nur minimal lichtreagibel.
Die Thoraxauskultation ergibt keine eindeutigen Ventilationsgeräusche, die epigastrische Auskultation glucksende Geräusche. SaO2-Messung: 52 % RR :85 / 40 mmHg
Die sofortige Re-Laryngoskopie zeigt eine ösophageale Lage des Endotrachealtubus. Daraufhin sofortige Korrektur der Tubusfehllage.

Die anschließende Thoraxauskultation ergibt ein abgeschwächtes Atemgeräusch links und einen knisternden Palpationsbefund der linken Thoraxseite. Daraufhin Anlage einer Thorakostomie über den Bülau-Zugang. Es entweicht hörbar Luft. Thoraxauskultation nach Drainagen-Anlage mit wieder annähernd seitengleichem nicht abgeschwächten Atemgeräusch..
RR: 105/60 mmHg Frequenz : 105/ Min.
(Erste) SaO2-Messung mit dem RTH-Pulsoxymeter : 95 %

Deutliche Instabilität im linken Oberschenkel und Beckenbereich mit Krepitation.

Es erfolgt die Anlage einer Beckenschlinge.

Auf  weitere Primärmaßnahmen wird verzichtet, um den RTH-Transport nicht zu verzögern. Das DIVI-Protokoll des erstversorgenden Notarztes konnte aufgrund der zügigen Transporteinleitung noch nicht mitgenommen werden.

RTH-Transportverlauf
RTH-Transportverlauf ohne weitere Komplikationen.
RR: 110 /60 mmHg Frequenz : 100/ Min  SaO2-Messung : 95 %
Narkoseweiterführung mit titrierten Dosen von Midazolam und Fentanyl
Pupillen mittelweit bis weit und nicht sicher lichtreagibel.
Flugzeit: 8 Minuten

Weitere Diagnostik im Klinikum der Maximalversorgung :
Im aufnahmebereiten Klinikum der Maximalversorgung ergibt die apparative Notfall-diagnostik ( inklusive Schädel-CT )
–          eine Lungenkontusion links,
–          freie Flüssigkeit in der Bauchhöhle ( insbesondere im kleinen Becken ) ohne eindeutige Hinweise für Leber- oder Milzkontusion
–          eine komplexe Beckenfraktur
–          Oberschenkelmehrfragmentfraktur links
–          und ein massive diffuse Hirnschwellung.
–          HB-Wert : 7, 0 g/dl

 

Fragen :
Besteht hier  ein schicksalshafter Verlauf mit erschwerter Interventionsmöglichkeit (bereits bei der Erstversorgung) aufgrund der eingetretenen relevanten Einschränkung des apparativen Monitorings ?

Wären der Verlauf und die Unfallfolgen beeinflussbar gewesen?

Besteht ein Diskussionsbedarf mit dem erstversorgenden Notarzt ?

 

Dr. Gerrit Müntefering
Chirurgie / Unfallchirurgie / Notfallmedizin
Lessingstr. 26

47445 Moers

Kategorie: Fall des Monats
  • Katrin sagt:

    Selbstverständlich besteht kein schicksalhafter Verlauf, sondern ein grob fahrlässiges Verhalten des erstversorgenden Notarztes bei nicht erkannter ösophagealer Fehlintubation.

    Mehrere Punkte sind zu kritisieren:
    1. Intubation unter mutmasslich zu flacher Narkose (niedrig dosiertes Midazolam und Fentanyl) ohne adäquates Hypnotikum und ohne Muskelrelaxans, was möglicherweise zu erschwerten Intubationsbedingungen geführt hat.
    2. Defektes Pulsoxy und defekte Kapnometrie ist nicht akzeptabel. Aus der Fallbeschreibung ist nicht zu entnehmen, ob es sich um ein NAW- oder um ein Rendevouz-System mit NEF gehandelt hat. Im zweiten Fall wären die Geräte in doppelter Ausführung vorhanden gewesen und ein Austausch hätte erfolgen müssen. Klares Nicht-Beachten der vorgeschriebenen Ausstattung eines Rettungsmittels!
    3. bezüglich Lärmpegel: der Patient ist ja bereits im RTW, so dass man die Feuerwehr durchaus auch bitten könnte, ihre weiteren Arbeiten kurz zu unterbrechen um ausreichend Ruhe für eine sorgfältige Auskultation zu haben. Vor allem bei Gerätedefekt muss diese besonders gründlich erfolgen.
    4. RTH-Alarmierung hätte viel früher erfolgen müssen, schon bei Erkennen der schweren Verletzung vor Beginn der Patientenversorgung. Bei einer Flugzeit von 7-8 Minuten wäre es für einen in der Atemwegssicherung nicht erfahrenen Notarzt durchaus eine Option gewesen, alle Vorbereitungen für eine Intubation zu treffen und dann mit der Narkoseeinleitung auf den RTH-Arzt zu warten.
    5. Bei nicht sicher liegendem Endotrachealtubus und schwierigen Intubationsbedingungen (warum auch immer) Larynxtubus erwägen!

    Weiterhin muss das Einsatzprotokoll des erstversorgenden Notarztes zwingend eingefordert werden und auch ein Gespräch wäre dringend erforderlich. Neben fachlichen Aspekten müssen auch juristische Folgen diskutiert werden!

  • Rebecca sagt:

    Ich denke, wie meine Vorrednerin, dass der Patient durch das grob fahrlässige Verhalten der eingesetzten Kollegen zusätzlich geschädigt wurde.

    Jedoch denke ich, dass das Problem bei Dienstantritt lag, wo vermutlich das Equipment nicht ordentlich gecheckt und Ersatz besorgt hat.
    Zudem hätte erwogen werden können, wo ein Ersatzgerät schnell beschafft werden kann. (z.B. Notfallrucksack der Feuerwehr, den viele mitführen).
    Zudem erfolgte die Anlage der Beckenschlinge viel zu spät, diese hätte bereits eine Maßnahme des primary survey sein müssen.

    In allen weiteren Punkten gibt es der Vorrednerin nichts hinzuzufügen.

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