Arbeitsgemeinschaft Notärzte in Nordrhein-Westfalen

Arbeitsgemeinschaft Notärzte in Nordrhein-Westfalen -

Fall des Monats November 2018

Unfall mit polytraumatisiertem LKW-Führer – Der RTH wird nachgefordert

Verlauf der Erstversorgung des polytraumatisierten LKW-Fahrers:

Erstversorgung eines LKW-Fahrers nach Frontalkollision mit einem Baum durch den Notarzt, der im nahe gelegenen Krankenhaus stationiert ist. Erfreulicherweise konnte die Befreiung des LKW-Fahrers aus dem Führerhaus unter Nutzung des KED-Systems ohne Probleme durchgeführt werden. Der Unfallverletzte ist anschließend auf einer Vakuummatratze gelagert worden mit Anlage einer Cervikalstütze. Der Patient ist nach primary survey zum Wärmeerhalt sofort in den RTW transportiert worden.  Aufgrund eines Glaskow-Coma-Scales von 8 – 9 und zur suffizienten Analgesie bei Thoraxtrauma, Abdominaltrauma und Beckentrauma intubiert. Zuvor Anlage von 2 großlumigen intravenösen Zugängen. Durch die Feuerwehr-Rettung ist der Lärmpegel sehr hochgewesen. Die Intubation gelang – nach Angaben des erstversorgenden Notarztes –  im zweiten Anlauf ( nach niedrig dosiertem Einsatz von Midazolam und Fentanyl ). Anschließend Narkoseführung mit geringen Dosen von Midazolam und Fentanyl.

Das Pulsoxymeter des erstversorgenden Rettungsteams konnte – zum Monitoring des Atemwegsmanagements-. bei vermutlichem Kabelbruch nicht zum Einsatz kommen. Auch die Kapnografie kann nicht genutzt werden, da das neuere EKG-Defi-Multifunktionsgerät am Vortag zur Überprüfung abgegeben werden musste und das als Ersatz reaktivierte ältere Vorgänger-Gerät keinen Kapnografie-Anschluss besitzt.

Entscheidung zum RTH-Transport

Im Rahmen der notärztlichen Erstversorgung Entschluss zur Einleitung eines luftgebundenen Transports in ein Traumazentrum  mit neurochirurgischer Fachdisziplin vor Ort. Die RTH-Alarmierung wird 20 Minuten nach Befreiung des Patienten eingeleitet.

Eintreffen des RTH’s bei ungünstigen Wetter- und Landebedingungen 7-8 Minuten nach Alarmierung.

Befund bei der orientierenden Untersuchung des RTH-Arztes:

Pupillen trotz Fentanyl-Medikation mittelweit bis weit und nur minimal lichtreagibel.
Die Thoraxauskultation ergibt keine eindeutigen Ventilationsgeräusche, die epigastrische Auskultation glucksende Geräusche. SaO2-Messung: 52 % RR :85 / 40 mmHg
Die sofortige Re-Laryngoskopie zeigt eine ösophageale Lage des Endotrachealtubus. Daraufhin sofortige Korrektur der Tubusfehllage.

Die anschließende Thoraxauskultation ergibt ein abgeschwächtes Atemgeräusch links und einen knisternden Palpationsbefund der linken Thoraxseite. Daraufhin Anlage einer Thorakostomie über den Bülau-Zugang. Es entweicht hörbar Luft. Thoraxauskultation nach Drainagen-Anlage mit wieder annähernd seitengleichem nicht abgeschwächten Atemgeräusch..
RR: 105/60 mmHg Frequenz : 105/ Min.
(Erste) SaO2-Messung mit dem RTH-Pulsoxymeter : 95 %

Deutliche Instabilität im linken Oberschenkel und Beckenbereich mit Krepitation.

Es erfolgt die Anlage einer Beckenschlinge.

Auf  weitere Primärmaßnahmen wird verzichtet, um den RTH-Transport nicht zu verzögern. Das DIVI-Protokoll des erstversorgenden Notarztes konnte aufgrund der zügigen Transporteinleitung noch nicht mitgenommen werden.

RTH-Transportverlauf
RTH-Transportverlauf ohne weitere Komplikationen.
RR: 110 /60 mmHg Frequenz : 100/ Min  SaO2-Messung : 95 %
Narkoseweiterführung mit titrierten Dosen von Midazolam und Fentanyl
Pupillen mittelweit bis weit und nicht sicher lichtreagibel.
Flugzeit: 8 Minuten

Weitere Diagnostik im Klinikum der Maximalversorgung :
Im aufnahmebereiten Klinikum der Maximalversorgung ergibt die apparative Notfall-diagnostik ( inklusive Schädel-CT )
–          eine Lungenkontusion links,
–          freie Flüssigkeit in der Bauchhöhle ( insbesondere im kleinen Becken ) ohne eindeutige Hinweise für Leber- oder Milzkontusion
–          eine komplexe Beckenfraktur
–          Oberschenkelmehrfragmentfraktur links
–          und ein massive diffuse Hirnschwellung.
–          HB-Wert : 7, 0 g/dl

 

Fragen :
Besteht hier  ein schicksalshafter Verlauf mit erschwerter Interventionsmöglichkeit (bereits bei der Erstversorgung) aufgrund der eingetretenen relevanten Einschränkung des apparativen Monitorings ?

Wären der Verlauf und die Unfallfolgen beeinflussbar gewesen?

Besteht ein Diskussionsbedarf mit dem erstversorgenden Notarzt ?

 

Dr. Gerrit Müntefering
Chirurgie / Unfallchirurgie / Notfallmedizin
Lessingstr. 26

47445 Moers

Kategorie: Fall des Monats
  • Katrin sagt:

    Selbstverständlich besteht kein schicksalhafter Verlauf, sondern ein grob fahrlässiges Verhalten des erstversorgenden Notarztes bei nicht erkannter ösophagealer Fehlintubation.

    Mehrere Punkte sind zu kritisieren:
    1. Intubation unter mutmasslich zu flacher Narkose (niedrig dosiertes Midazolam und Fentanyl) ohne adäquates Hypnotikum und ohne Muskelrelaxans, was möglicherweise zu erschwerten Intubationsbedingungen geführt hat.
    2. Defektes Pulsoxy und defekte Kapnometrie ist nicht akzeptabel. Aus der Fallbeschreibung ist nicht zu entnehmen, ob es sich um ein NAW- oder um ein Rendevouz-System mit NEF gehandelt hat. Im zweiten Fall wären die Geräte in doppelter Ausführung vorhanden gewesen und ein Austausch hätte erfolgen müssen. Klares Nicht-Beachten der vorgeschriebenen Ausstattung eines Rettungsmittels!
    3. bezüglich Lärmpegel: der Patient ist ja bereits im RTW, so dass man die Feuerwehr durchaus auch bitten könnte, ihre weiteren Arbeiten kurz zu unterbrechen um ausreichend Ruhe für eine sorgfältige Auskultation zu haben. Vor allem bei Gerätedefekt muss diese besonders gründlich erfolgen.
    4. RTH-Alarmierung hätte viel früher erfolgen müssen, schon bei Erkennen der schweren Verletzung vor Beginn der Patientenversorgung. Bei einer Flugzeit von 7-8 Minuten wäre es für einen in der Atemwegssicherung nicht erfahrenen Notarzt durchaus eine Option gewesen, alle Vorbereitungen für eine Intubation zu treffen und dann mit der Narkoseeinleitung auf den RTH-Arzt zu warten.
    5. Bei nicht sicher liegendem Endotrachealtubus und schwierigen Intubationsbedingungen (warum auch immer) Larynxtubus erwägen!

    Weiterhin muss das Einsatzprotokoll des erstversorgenden Notarztes zwingend eingefordert werden und auch ein Gespräch wäre dringend erforderlich. Neben fachlichen Aspekten müssen auch juristische Folgen diskutiert werden!

  • Rebecca sagt:

    Ich denke, wie meine Vorrednerin, dass der Patient durch das grob fahrlässige Verhalten der eingesetzten Kollegen zusätzlich geschädigt wurde.

    Jedoch denke ich, dass das Problem bei Dienstantritt lag, wo vermutlich das Equipment nicht ordentlich gecheckt und Ersatz besorgt hat.
    Zudem hätte erwogen werden können, wo ein Ersatzgerät schnell beschafft werden kann. (z.B. Notfallrucksack der Feuerwehr, den viele mitführen).
    Zudem erfolgte die Anlage der Beckenschlinge viel zu spät, diese hätte bereits eine Maßnahme des primary survey sein müssen.

    In allen weiteren Punkten gibt es der Vorrednerin nichts hinzuzufügen.

  • Marcel sagt:

    Um den Fall kurz zusammen zu fassen:
    Der ersteintreffende Notarzt entscheidet sich trotz widrigster Umstände zu einer Notfallnarkose. Hierbei läuft leider so ziemlich alles schief, was schief laufen kann. Der dann folgende RTH-Notarzt erkennt die prekäre Situation sofort und handelt hoch professionell – und vor allem richtig. Dass der Patient hiervon nichts mehr hat (da mittlerweile durch die Hypoxämie hirntot), ist fatal.
    Ich verstehe Deine Frage, Gerrit, nur nicht so ganz. Selbstverständlich wäre das alles vermeidbar gewesen, so wie viele andere fatale Verläufe auch. Ist es nun Schicksal, dass die Medizintechnik auf ganzer Linie versagt hat? Oder ist es Schicksal, dass der Notarzt sich dennoch für die Narkose entschieden hat? Wäre es in einem anderen Fall vielleicht „grob fahrlässig“ gewesen, die indizierte Narkose gerade wegen der kaputten Technik zu unterlassen und dann hierdurch eine Hypoxämie herbeizuführen?
    Ich möchte den NA überhaupt nicht in Schutz nehmen, ganz im Gegenteil. Aber wenn der in diesem Fall beschriebene Kollege auch nur den Hauch von Selbstkritik übt, sollte ihm bei der Beobachtung des RTH-Kollegen im RTW schlecht geworden sein. Das Wissen, einen Menschen durch sein eigenes Handeln letal geschadet zu haben ist für einen selbstkritischen Arzt die Höchststrafe!
    Eine „grobe Fahrlässigkeit“ zu attestieren (was übrigens eine rein richterliche Angelegenheit ist) und obendrein neunmalklug die in diesem speziellen Einsatz das „korrekte“ Vorgehen zu erklären ist in meinen Augen unprofessionell und zudem noch unkollegial. Oder waren die Kolleginnen oben vor Ort und haben den Einsatz in all seinen schicksalhaften Facetten miterlebt?? Die Häufigkeit der ösophagealen Fehllage ist übrigens gerade wegen der hier ausgefallen Medizintechnik erst so drastisch zurückgegangen! Ich für mich kann behaupten, dass mir eine solche Situation zum Glück bisher erspart geblieben ist. Und ich hoffe, auch für die Kolleginnen oben, dass dies auch weiterhin so bleiben wird.
    Aber um deine Frage zu beantworten: Ja, es sollte ein Gespräch stattfinden, in dem der Einsatz ausführlich rekapituliert wird. Vor allem aber sollte evaluiert werden, inwiefern der Kollege verstanden hat, was passiert ist. Wenn er es verstanden hat, so hoffe ich sehr, dass ihm Kollegen neben der absolut berechtigten Kritik insbesondere Empathie entgegen bringen werden!

  • Gerrit Müntefering sagt:

    Anschließender Kommentar zum Fall des Monats November 2018 :

    Sorry , sorry , mea culpa . Ich habe die Diskussion leider durch „eine“ fehlende Information diesmal unnötig angeheizt. Dieser Fall ist zwar authentisch, es ist aber ein Fall , der sich vor Jahren und in einer Zeit ereignet hat in der Kapnometrie noch kein Standard war, sondern bei vielleicht der Hälfte der Notarztsysteme eingeführt war und dann auf dem NEF mitgeführt wurde. Dieser authentische (Alt-)Fall musste leider herhalten, da es in den letzten Monaten im Niederrhein-Revier ziemlich friedlich gewesen ist, abgesehen von den 11 CO-Inhalierern in Mönchengladbach.
    Anzumerken ist, dass im beschriebenen Fall der Ausfall des apparativen Monitorings (Pulsoxymetrie) wohl überraschend und nicht vorhersehbar eingetreten war und dass ein Ersatzgerät nicht zur Verfügung stand , da kein Rendezvous-System vor Ort war. Die Einsatzfähigkeit des Notarztsystems wäre (im Fall einer fehlendem Kapnometrie ) heutzutage sicherlich sofort durch ein der DIN entsprechendes Ersatzgerät wiederhergestellt worden. Damals hatte das zeitweilige Fehlen des Kapnometrie-Moduls aber noch keinen Anlass zur Diskussion gegeben, da sie –wie oben erwähnt – noch nicht flächendeckend etabliert war. Auch die Beckenschlinge war zu dieser Zeit noch nicht in allen Rettungsbezirken bzw. Notarztsystemen standardmäßig vorhanden , war aber bereits auf den RTH’s an Bord.
    Bei hoher Lautstärke am Unfallort durch die technische Rettung ist die Thoraxauskultation sicherlich erschwert . Aus diesem Grund wären sicher wiederholte Kontrollen der Tubuslage unter Anstreben verbesserter Bedingungen indiziert gewesen.
    Wie Marcel schon resümiert , ein echter Schei.. – Fall bei zusätzlich tragischem und unvorhersehbaren Versagen der Medizintechnik.

    Übereinstimmend mit den bisherigen Beiträgen im Forum, bei denen aber wohl vom jetzigen Ausrüstungsstandard ausgegangen wurde, wurde damals im Anschluss an den Notfalleinsatz Kontakt mit dem erstversorgenden Notarzt aufgenommen. Der erstversorgende Notarzt sah allerdings im Rahmen des Gesprächs seine primäre Intubation des Verletzten als korrekt an und war der Überzeugung, dass eine Tubusdislokation vermutlich im Rahmen der technischen Rettung und beim Transfer in den RTW eingetreten sein musste, die kurz vor dem RTH-Eintreffen stattfand.

    Nach Ansicht der weiterbehandelnden Klinikärzte hatte die Kombination des Abominaltraumas mit am Unfalltag operativ dann doch festgestellter Leberruptur , das schwere Lungenquetschtrauma und die Mehrfragmentfrakturen im Becken-Bein-Bereich den entscheidenden Einfluss auf den klinischen Behandlungsverlauf mit eingetretenem Multiorganversagen.

    Dr. Gerrit Müntefering
    Chirurgie / Unfallchirurgie / Notfallmedizin
    Lessingstr. 26
    47445 Moers

  • Katrin sagt:

    Ich gestatte mir noch einen abschliessenden Kommentar.
    Vielen Dank für die „Auflösung“; ich war mir nicht sicher, ob es sich um einen „echten“ oder um einen „gestellten“ Fall handelt und das längere zeitliche Zurückliegen erklärt manches bezüglich der Versorgung.
    Meiner Meinung nach dürfen und sollen sogar in diesem Forum Kritik und Verbesserungsvorschläge zu den vorgestellten Fällen geäussert werden,nur so lässt sich ein Nährwert für die eigene reale Tätigkeit mitnehmen. Es geht nicht darum, hier jemanden persönich zu verunglimpfen! Auch wenn natürlich keiner bei diesem Fall life dabei war (es sei denn, besagte Teams diskussieren hier mit) und die Kommentare und Diskussionspunkte nach Datenlage abgegeben wurden, ist das weder „neunmalklug“ noch „naseweis“, sondern das, was ein Gutachter letztlich auch täte.
    Vielen Dank für mehr sachliche Diskussion!!!

  • Marcel sagt:

    Hallo Katrin,
    nein, ich war kein Teil des Teams. Und als sachlich sehe ich meinen Kommentar durchaus weiterhin an. Ich denke Du hast meine eigentliche Message nicht verstanden. Vielleicht verstehst Du mein Unverständnis bzgl deines Kommentars ein wenig mehr, wenn ich auf Deine gutachertlichen Punkte kurz eingehe:
    ad 1) Warum empfiehlst Du nicht gleich die leitliniengerechte Medikation mit Ketanest / Mida?
    ad 2) Was kann der NA dafür?? Es ist Aufgabe der Feuerwehr, die Gerätschaften zu checken. Und wenn Gerätschaften im Einsatz ausfallen, was dann? „nicht akzeptabel“?! Ja klar, aber das ist dem NA nicht anzulasten.
    ad 3) Selbst ein weiter entfernt weg stehendes HLF macht im Leerlauf schon so einen Krach, dass es die Auskultation erschwert. Bei einem solchen Einsatz darum zu bitten alles mögliche an Fahrzeugen und Gerätschaften selbst im nächsten Umkreis abzustellen um sauber auskultieren zu können… und das auch noch bei den beschriebenen „ungünstigen Wetterbedingungen“… Meine vorsichtige Meinung: extrem „schwierig“!
    ad 4) Hast Du schon einmal einen RTH bestellt? Ich habe Zeiten zwischen mindestens 10 und maximal 40 Minuten erlebt, bis die RTH-Kollegen vor Ort waren. Hätte der Kollege gewusst, dass der RTH in 7 Minuten da ist und alles katastrophal verläuft, wäre er sicherlich auch früher auf die Idee gekommen. Das war so alles aber nicht vorhersehbar. Und woher weißt Du, dass er „unerfahren“ war?? Wenn ich die zwingende Indikation zur Intubation sehe, dann intubiere ich! Ansonsten sollte ich mich nicht aufs NEF setzen. Kurzes Gedankenspiel: Wen rufe ich denn bitte nachts, vielleicht sogar JWD, wenn ich im RTW alles schön für eine Intubation vorbereitet habe??
    ad 5) Der Kollege ist von einer korrekten Tubuslage ausgegangen! Wofür also einen Larynxtubus? Das mag jetzt überheblich klingen und war letztlich auch fatal für den Patienten (wobei Gerrit ja aufgelöst hat, dass die Verletzungen alleine schon letal waren). Aber die über die Auskultation hinausgehende und mittlerweile zwingende Kontrolle war kaputt! Darüberhinaus gibt es die alternativen Atemwege auch noch nicht so lange, ich habe vor einigen Jahren z.B. noch mein eigenes „Täschchen“ mit dabei gehabt.

    Abschliessend möchte ich Dir noch klar machen, dass mein Grund für den Kommentar in Deinem letzten Satz begründet ist. Nach einem solchen Scheiß-Einsatz wäre das letzte, was ich gebrauchen könnte, dass eine (erfahrene??) Kollegin mit mir über „juristische Folgen“ diskutieren möchte.
    Jetzt sachlich genug??
    Na dann, schönes WOE!

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