Arbeitsgemeinschaft Notärzte in Nordrhein-Westfalen

Arbeitsgemeinschaft Notärzte in Nordrhein-Westfalen -

Fall des Monats September 2018

Notfallmeldung Samstag gegen 9 Uhr früh :
Männliche Person 51 Jahre mit akutem Thoraxschmerz
Verdacht auf Herzinfarkt.

Anfahrt:
Das NEF und der RTW erreichen das im Wald gelegene Haus annähernd zeitgleich nach 8-minütiger Anfahrt

Situation vor Ort:
Die Ehefrau des Patienten öffnet die Haustür und führt das Rettungsteam ins Schlafzimmer. Ein 51-jähriger, deutlich adipöser Mann wird auf der Bettkante sitzend angetroffen. Es besteht eine leichtgradige Dyspnoe und geringfügige Zyanose. Der Patient gibt stärkere Schmerzen im vorderen Thoraxbereich ohne Seitenbetonung an.

Vorgeschichte:
Die Ehefrau berichtet, daß die Brustschmerzen Ihres Mannes heute beim morgendlichen Aufstehen angefangen hätten. Ihr Mann sei aufgrund der Thoraxbeschwerden auf dem Bett sitzengeblieben. Nachdem 20 Minuten später bei kontinuierlich eingehaltener Ruheposition keine Besserung der Schmerzen eingetreten sei, habe die Ehefrau die Rettungsleitstelle angerufen. Seit Beschwerdebeginn seien insgesamt ca. 45 Minuten vergangen.
Die Frage des Notarztes nach kardialen Vorerkrankungen (KHK, abgelaufener Myokardinfarkt oder Kardiomyopathie ) wird verneint.
Keine akuten oder chronischen Erkrankungen der Atemwege.
Vor ca. einer Woche sei der Patient aufgrund eines grippalen Infekts 4 Tage bettlägerig gewesen, aber er sei anschließend wieder problemlos remobilisierbar gewesen.

Erstbefund:
Der 51jährige, adipöse Patient ist wach und orientiert. Es besteht eine geringgradige Dyspnoe und leicht erhöhte Atemfrequenz von 14 / min . Angedeutete Lippenzyanose. Der Bluckdruck liegt bei 105 / 60 mmHg. Frequenz 105 / Min Die pulsoxymetrische O2-Sättigung beträgt 88 %.

In sitzender Position beidseits sind die Jugularvenen gering prominent sichtbar Die Lungenauskultation ergibt beidseits ein normales Atemgeräusch.
Keine Rasselgeräusche, kein Giemen, kein abgeschwächtes Atemgeräusch.
Leichte Schwellung im Bereich der Unterschenkel bds.
(Leichte Schwellungen der Beine wären aber -laut Patient- immer schon mal aufgetreten.)
Das nun abgeleitete Extremitäten-EKG ergibt den folgenden Befund:

Erstmaßnahmen:
02-Maske mit Flow von 4 Litern
Anlage eines peripher-venösen Zugangs
Aufgrund der stärkeren Thoraxschmerzen langsame i.v.-Applikation von 5 mg Morphin in 2 Fraktionen, woraufhin sich die Schmerzsymptomatik allerdings kaum bessert. Der Blutdruck sinkt nach der Morphingabe auf 95/50 mm Hg ab. Alle anderen Parameter bleiben unverändert.
Es werden nochmals 2 Boli von 2,5 mg Morphin injiziert. Daraufhin werden die Schmerzen erträglich, so daß eine Transportfähigkeit des Vers. erreicht werden kann.
Nachfolgend i.v.-Injektion von 5000 I.E. Heparin.

Zur Kreislaufunterstützung wird dann noch Dobutamin über einen Perfusor (250 mg /50 ml) in der Dosierung (5µg/ kg/min) appliziert. Der Blutdruck läßt sich damit auf Werte um 110/ 60 mm Hg anheben.
Ohne Unterbrechung der Sauerstoffkette und der EKG-Ableitung wird der Patient vorsichtig auf eine Tragestuhl gesetzt und mit aufrechtem Oberkörper zum Fahrzeug transportiert.
Vor der Abfahrt wird nochmals der Blutdruck gemessen (105 / 70 mm Hg). Die Frequenz beträgt 110/ min, die 02-Sättigung 90 %.

Der Patient wird in der Zentralen Notaufnahme des nahegelegenen Klinikums vorangemeldet. Auf der internistischen Intensivstation sind freie Betten gemeldet.

Welche Diagnose würden Sie stellen ?

Welche weitere präklinische Therapie käme noch infrage ?

Dr. Gerrit Müntefering
Arzt für Chirurgie / Unfallchirurgie / Notfallmedizin
Lessingstr. 26
47445 Moers

Kategorie: Fall des Monats
  • Barbara sagt:

    V.a. Lungenembolie bei Hypotonieneigung, Tachykardie und ERBS im EKG sowie klin. Zeichen einer wohl eher akuten Rechtsherzbelastung mit thorakalen Beschwerden

  • fabian sagt:

    verschleppte infektion mit endokaditis und begginender sepsis.

  • Sebastian B. sagt:

    V.D. Unklarer Thoraxschmerz dd LE, ACS, Perimyokarditis
    Temperatur ?
    Transport in die nächste Kardiologie mit einsatzbereitem CT und Linksherzkathetermessplatz.
    Bei deutlich adipösem Patienten erscheinen 5.000 iE Heparin mitunter etwas zu wenig. Eine Lyse würde ich (nur) bei gesicherter/hoch wahrscheinlicher LE in Betracht ziehen, also pathologischem CT oder eindeutigem Echobefund; und diese Leistungen kann man erst in der Klinik erbringen. Insofern hat der rasche Transport ins Krankenhaus vorrang vor therapeutischen Experimenten im RTW.

  • Katrin sagt:

    Ich denke auch, dass präklinisch keine definitive Diagnose zu stellen ist, die gängigen DDs wurden bereits genannt.
    Aktuell kein A , D und E Problem.
    B: Oxygenierung grenzwertig unter O2 Insufflation. Ggf. Beginn einer NIV-Therapie.
    C: Unter Katecholamintherapie mit Dobutamin kompensiert, ggf. zusätzlich Volumengabe und Vasokonstriktoren. Zusätzlich ASS.

  • Gerrit Müntefering sagt:

    Weiterer Verlauf des Septemberfalls 2018:

    Die Diskussionsteilnehmer sind zumeist auf der richtigen Fährte gewesen

    Der Patient wird mit Sondersignal ohne weitere präklinische Maßnahmen in die ausgewählte Klinik transportiert (In der Tat hätte man die Oxygenierung noch optimieren können) .

    Der Notarzt übergibt den Patienten dem internistischen Kollegen der zentralen Notaufnahme. Im 12-Kanal-EKG, das unmittelbar nach Eintreffen in der Kli¬nik geschrieben wird, zeigen sich nun deutlich die Zeichen einer Rechtsbelastung, die dann auch echokardiografisch verifiziert werden kann. Da sowohl das klinische als auch das EKG-Bild für eine relevante Lungenembolie spre¬chen, wird der Patient unter Umgehen weiterer invasiver Diagnostik sofort einer Lysetherapie zugeführt. Nach der Lysebehandlung deutliche Zustandsverbesserung des Patienten. Nach Überwachung des Patienten über 3 Tage auf der Intensivstation kann der Patient in gutem Allgemeinzustand auf die Normalstation verlegt werden.

    Resümee:
    Die Fallbeschreibung macht deutlich, daß die Diagnosestellung einer Lungenembolie präklinisch oft schwierig sein kann. Die Lungenembolie ist oft nicht sicher von einem primär kardialen Geschehen abzu¬grenzen. Im aktuellen Fall hat vermutlich eine Drucksteigerung im Venensystem, verursacht durch das Aufstehen aus dem Bett, einen Thrombus mobilisiert, der wiederum zur Embolie geführt hat.
    Dafür sprechen an klinischen Symptomen der plötzliche Schmerzbeginn, die zentrale Zyanose bei zeitgleicher Tachypnoe (bei auskultatorisch normalem Atemgeräusch), die dokumentierte Jugularvenenstauung infolge der Rechtsbelastung sowie der niedrige periphere Blutdruck als Zeichen einer verminderten linksventrikulären Füllung.

    Dr. Gerrit Müntefering
    Arzt für Chirurgie / Unfallchirurgie / Notfallmedizin
    Lessingstr. 26
    47445 Moers

Deine E-Mail-Adresse wird nicht veröffentlicht. Pflichtfelder sind markiert *

*

*