Arbeitsgemeinschaft Notärzte in Nordrhein-Westfalen

Arbeitsgemeinschaft Notärzte in Nordrhein-Westfalen -

Fall des Monats Juni 2018

Alarmierungsmeldung:

Nachforderung des Notarztes durch eine RTW-Besatzung, die den 91-jährigen Gast einer Kurzzeitpflegeeinrichtung auf Veranlassung des KV-Bereitschaftsarztes bei schlechtem Allgemeinzustand ins Krankenhaus transportieren sollten.

Die RTW-Besatzung hat den 91-jährigen dementen Heimbewohner in deutlich reduziertem Allgemeinzustand angetroffen. Vom KV-Bereitschaftsarzt wird der RTW-Besatzung mitgeteilt , dass bei dem Heimbewohner eine AZ-Verschlechterung vorliegt und dass Hinweise auf eine Bronchopneumonie und Exsikkose bestehen. Auf dem Verordnungsschein für die Krankenhausbehandlung (Innere Abteilung) finden sich folglich auch die Diagnosen „AZ-Verschlechterung“ und „Pneumonie“.

Der KV-Bereitschaftsarzt ist bereits nicht mehr vor Ort.

Zum Zeitpunkt des Eintreffens der RTW-Besatzung liegt eine Kreislaufdepression des Patienten vor mit systolischen RR-Werten um 80 mm Hg und bestehender gleichzeitiger Tachykardie um 120/min und  ein O²-Sättigungsabfall auf  85 % . Daraufhin erfolgt die Nachalarmierung  des Notarztes durch die RTW-Besatzung.

Leider nur dürftige Informationslage für das Rettungsteam durch das Personal der Kurzzeitpflegeeinrichtung :

Ein Stammblatt des Heimbewohners mit Angaben zur Dauermedikation des Patienten ist laut Altenpflegerin bisher noch nicht angelegt worden. Die Aufnahme des Bewohners in die Kurzzeitpflegeeinrichtung sei nämlich erst vor 1,5 Tagen erfolgt. Somit auch keine weiteren Angaben zu Begleiterkrankungen, Voroperationen etc.. (Erfahrungsgemäß sind gerade bei Bewohnern von Kurzzeitpflegeeinrichtungen Informationen zur Vorgeschichte in vielen Fällen nur schwer zu bekommen).

Eine Patientenverfügung liegt aber angabegemäß bei dem Notfallpatienten  nicht vor.

Situation bei Eintreffen des Notarztes:

Ein intravenöser Zugang konnte bisher von der RTW-Besatzung aufgrund der schlechten Venenverhältnisse und der hypotonen Kreislaufsituation nicht angelegt werden.

Erstbefund:

Es wird ein 91-jähriger leicht somnolenter Mann mit mäßiger Dyspnoe im Bett angetroffen. Bei bekannter Demenz des Patienten und auch aufgrund seines schlechtem AZ ist eine adäquate Kontaktaufnahme und eine effektive Befragung nicht möglich.

Eine Reaktion des Patienten auf laute Ansprache und auf Schmerzreiz ist jedoch erkennbar, die Kopfwendung erfolgt gerichtet. Deutliche Exsikkose mit stehenden Hautfalten. Fühlbar leicht erhöhte Hauttemperatur (Das Ohrthermometer des RTW’s  ist leider defekt ).

Lungenbefund:

Kein brodelndes Atemgeräusch, kein Distanzrasseln. Bei der Lungenauskultation sind allerdings leise bis mittellaute Rasselgeräusche über beiden Unterfeldern hörbar. Es ist eine Narbe im Bereich der rechten Thoraxvorderseite infraklavikulär sichtbar.

Messwerte bei Kontrolle: RR 75 mm Hg systolisch. Herzfrequenz unverändert bei 120 / min. Die O²-Sättigung steigt unter der eingeleiteten Sauerstoffgabe über Sauerstoffbrille ( Flow : 5 Liter ) von 85 %  auf  über  90 %.

Erstmaßnahmen :

Es kann am Fußrücken ein peripherer intravenöser Zugang angelegt werden.

Von der EKG-Ableitung sind leider nur die Extremitäten-Ableitungen zufriedenstellend abzubilden gewesen

Es kann hier allerdings ein längerer EKG-Streifen präsentiert werden (Schreibgeschwindigkeit 25 mm/sek.).

 

Die Extremitäten-Ableitungen II und III n. Einthoven zeigen den folgenden Befund :

 

 

 

 

Das Analyse-Diagramm, das nach Einsatz ausgedruckt wurde, bestätigt die im Notarzt-Protokoll dokumentierten Pulsfrequenzen des Patienten zwischen 120  und 150 Aktionen / Min.

 

Frage :

Arbeitsdiagnose ?

Welche präklinischen Maßnahmen würden Sie (ergänzend zur Oxygenierung und Infusionstherapie) durchführen ?

 

Dr. Gerrit Müntefering

Arzt für Chirurgie / Unfallchirurgie / Notfallmedizin

Lessingstr. 26

47445 Moers

Kategorie: Fall des Monats
  • Katrin sagt:

    Aufgrund des Alters und der Vorerkrankung des Patienten würde ich „so viel wie nötig, so wenig wie möglich“ an Therapie einleiten.
    A und B: unter O2-Gabe steigt die Sättigung und der Patient reagiert auf Ansprache (hat also wohl erhaltene Schutzreflexe), daher zunächst keine weiteren Maßnahmen. Ggf. Morphingabe, falls der Patient den Eindruck macht, unter seiner Dyspnoe zu leiden.
    C: Volumengabe und ggf. Vasopressor bei Exsikkose. Bezüglich EKG: breite, deformierte Kammerkomplexe, nicht zu jedem Komplex, aber doch meistens Spikes zu erkennen. Schrittmacher-EKG, das passt ja auch zur Narbe rechts infraklavikulär. Vermutlich liegen keine Informationen über Zeitpunkt und Indikation der SM-Implantation sowie über programmierten Modus und letzte Kontrolle vor. Potentiell SM-Fehlfunktion und damit Magnetauflage zum Umprogrammieren in einen starrfrequenten Modus möglich, würde ich aber nur bei sich nicht bessernden Blutdruckwerten unter oben beschriebener Therapie und langer Transportzeit als präklinische Therapie evtl. in Erwägung ziehen.
    D und E: präklinisch wohl nicht mit aussagekräftigem Ergebnis zu eruieren .
    Ansonsten Versuch Kontaktaufnahme mit Angehörigen, Hausarzt, vorbehandelndem Krankenhaus o.ä. Irgendwer muss den Patienten ja vor 1,5 Tagen in die Kurzzeitpflege eingewiesen haben. Bei nicht eindeutig feststellbarem Patientenwillen Transport ins Krankenhaus, da aktuell vor Ort keine adäquate Versorgung gewährleistet.

  • Gerrit Müntefering sagt:

    Weiterer Verlauf des Juni-Falls 2018:

    Vielen Dank an Katrin für ihren sehr ausführlichen und gut nachvollziehbaren Diskussionsbeitrag .
    Wie Katrin auch vorgeschlagen hatte, wurde imaktuellen Fall auf Manipulationen am implantierten Schrittmachersystem verzichtet und eine eher zurückhaltende Kreislaufstabilisierung durchgeführt unter niedrigdosiert titrierter Morphingabe bei mäßiger Dyspnoe.

    Der 91-jährige Mann wird mit systolischen Blutdruckwerten von knapp 100 mmHg systolisch und einer Herzfrequenz von 125/ Minute in den Schockraum eines Krankenhauses mit kardiologischer Kompetenz transportiert.
    Aufgrund eines von der Leitstelle dringlich gemachten Folgeeinsatzes muss der Patient dann allerdings vom Notarzt zügig an den diensthabenden Krankenhaus-Internisten übergeben werden. Das DIVI-Notarzt-Einsatzprotokoll war erfreulicherweise bereits ausreichend ausgefüllt, was die relevanten Informationen für den Weiterbehandler anbetraf.

    Bei der späteren Nachfrage des Notarztes im Krankenhaus war zu erfahren, dass die EKG-Kontrolle bzw. die Kontrolle der Schrittmacherfunktion bei dem Patienten keine interventions-bedürftige Fehlfunktion des Schrittmachers ergeben hatte. Der 91-jährige Mann befand sich aufgrund einer im Rahmen der Primärdiagnostik festgestellten ausgeprägten Bronchopneumonie über einen längeren Zeitraum in intensivmedizinischer Überwachung.

    Vom Krankenhaus-Kardiologen wurde hinsichtlich des Schrittmachertyps mitgeteilt, dass dem Patienten vor mehreren Jahren bei höhergradigem AV-Block ein DDDR-Schrittmacher implantiert worden war.

    Weitere Verlaufsinformationen zum aktuellen Fall waren dann leider nicht mehr zu erhalten.

    Abschließend noch einige Informationen zu Schrittmachern mit DDDR-Stimulation :

    Liegt bei einem AV-Block II.Grades oder III.Grades eine chrono¬trope Inkompetenz
    vor, ist die Indikation zum DDDR-Schritt¬macher gegeben.
    Der Begriff „chronotrope Inkompetenz“ charakterisiert eine Situation, in der eine nach Alter, Größe und Geschlecht vorbestimmte Herzfrequenz unter Belastungs-bedingungen nicht erreicht wird.
    Das DDDR-Schrittmachersystem steigert die Herzfrequenz be!astungsabhängig über einen in den Schrittmacher integrierten Sensor, der entweder eine Vorhofsteuerung durch P-Wellen-synchrone Stimulation (bei chronotroper Kompetenz) oder durch Sensor-gesteuerte Stimulation (bei chronotroper Inkompetenz) erreicht.

    Dr. Gerrit Müntefering
    Arzt für Chirurgie / Unfallchirurgie / Notfallmedizin
    Lessingstr. 26
    47445 Moers

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