Fall des Monats September 2016

Notfallmeldung um 03:30 Uhr:

Einsatz zur Schmerztherapie bei CA-Patientin

Situation vor Ort:

Das NEF erreicht die angegebene Adresse vor dem RTW. Anfahrtszeit ca. 7 Min

Der Ehemann der Patientin führt die NEF-Besatzung in Schlafzimmer.

Eine 69-jährige Frau liegt im Bett und gibt massive Schmerzen im linken Becken-Hüftgelenks-Oberschenkelbereich an. 

Angaben zur Vorgeschichte

Nach Angaben des Ehemanns sei bei seiner Frau vor einigen Monaten ein gastrointestinaler Stromatumor festgestellt worden und operativ reseziert worden. Eine Chemotherapie ist bereits eingeleitet und weiter geplant für mehrere Zyklen. Eine Portimplantation ist vor drei Wochen erfolgt. In der kommenden Woche sollte der zweite Chemotherapiezyklus erfolgen.
Unterlagen zu dieser onkologischen Vorbehandlung können vorort leider nicht eingesehen werden.

Vor ca. 30 Minuten habe sich seine Frau zuerst wegen einem reißenden Schmerz im Brustkorbbereich und ausgeprägten Schmerzen gemeldet. Anschließend sei plötzlich eine deutliche Schwäche mit Taubheitsgefühl des linken Arms und linken Beins aufgetreten, wobei ihr Artikulationsvermögen auch kurzzeitig beeinträchtigt gewesen sei mit leicht verwaschenem Sprachbild. Diese Sprachstörung habe sich jedoch rasch zurückgebildet. Auch die Bewegungsunfähigkeit des linken Arms, die anfangs deutlich ausgeprägt gewesen sei, habe sich in der Folgezeit relativ rasch gebessert. Der anfangs reissende Thoraxschmerz habe ebenfalls nach kurzer Zeit spürbar nachgelassen. Die massiven Schmerzen und die Mindermobilität im linken Becken-Hüft-Oberschenkelbereich seien allerdings unverändert geblieben.

Erstbefund:
Blutdruck:  100/60 mmHG
Pulsoximetrie: Frequenz: 100/Min  SaO2: 92 %.
Lunge auskultatorisch seitengleich belüftet. Keine Rasselgeräusche. Keine pathologischen Herzgeräusche. Keine Druckdolenz der Thoraxregion.

Pupillen mittelweit. Reaktion auf Licht und Konvergenz prompt. Spontanmotorik des linken Arms im Seitenvergleich noch leicht kraftgemindert (Kraftgrad 4-5 / 5), von der Gelenkmobilität  allerdings zufriedenstellend. Gute Nachvollziehbarkeit von Tastreizen am linken Arm. Auf Anforderung mühsame und leicht verlangsamte , aber gerichtete Armbewegung links .

In der linken Hüft-Becken-Oberschenkel-Region deutliche Schmerzbefund und Mindermobilität. Das linke Bein kann nicht aktiv von der Bettunterlage angehoben werden. (Beim passiven Beinanheben Schmerzzunahme im Becken- Leisten- / Hüftgelenksbereich) Eine Reaktion auf periphere Schmerzreize ist am linken Bein anfänglich nur angedeutet vorhanden. Muskeleigenreflexe der unteren Extremität sind allerdings  seitengleich zufriedenstellend auslösbar. Pathologische Reflexe sind im Beinbereich nicht provozierbar.

Peripherer Pulsstatus der unteren Extremität links gegenüber rechts leicht abgeschwächt, aber doch sicher palpabel.

Die Patientin bittet dringlich um die Gabe eines starken Schmerzmittels.

Erstmaßnahmen:

Anlage einer Venenverweilkanüle. Infusion von 500 ml Ringerlösung.
Über Sauerstoffbrille Gabe von 4 Liter O2 / min.
RR im Verlauf leicht ansteigend: 110 / 60 mmHG Puls 100/ Min SaO2: 94 %
EKG: Sinusrhythmus, vereinzelte SVES, kein Blockbild , unauffällige ST-Strecke.  Unter i.v. Analgesie mit Morphin ( bei Vorabgabe von Diphenhydrinat ) kann eine Besserung der proximalen linksseitigen Beinschmerzen und auch des noch leichtgradig bestenden  thorakalen Schmerzbefundes erreicht werden.

Weiterer Verlauf :

Bei Zustandsbesserung ist nun der Transfer der Patientin in den RTW möglich.

Anschließend Abfrage der Weiterversorgungsmöglichkeiten bei der Rettungsleitstelle. Ein in 15 Minuten erreichbares Krankenhaus der Maximalversorgung ( mit neurologischer und gefäßchirurgischer Abteilung) signalisiert Aufnahmebereitschaft.

Daraufhin Transport der zunehmend ruhiger werdenden Frau mit Sonderrechten zum Klinikum der Maximalversorgung.
Während des Transportes RR 105 / 60 mmHG, Puls 95/ Min. SaO2: 94 %.
Die Patientin äußert während des Transports nur noch leichte Schmerzen im Thoraxbereich ohne Seitenbetonung.
Die Parese / Mindermobilität des linken Beins ist während des Transportes dann erfreulicherweise leicht rückläufig. Eine angedeutete Spontanmotorik ist im Hüftgelenks- und  Kniegelenksbereich ist nun wieder erkennbar. Auch eine Reaktion auf leichte periphere Schmerzreize ist am linken Bein wieder auslösbar.

Im Krankenhaus der Maximalversorgung wird die Zentrale Notaufnahme angesteuert.

Frage:
Welche Diagnose oder Differentialdiagnose käme in Betracht?

 

 

Dr. Gerrit Müntefering

Chirurgie  / Unfallchirurgie / Notfallmedizin
Lessingstr. 26
47445 Moers
 

3 thoughts on “Fall des Monats September 2016

  1. Chemotherapie-induzierte Polyneuropathie DD emboligene periphere und zentrale (Herz&Gehirn) Durchblutungsstörung sprich Angina Pectoris/ACS und TIA bei karzinogen-induzierter Hyperkoagulabilität 

  2. Herzlichen Glückwunsch !

    Wenn man die bisherigen Beiträge zum September-Fall im Forum zugrunde legt , muss man sich um das Know-how der Notärzte in NRW wirklich keine Sorgen machen !

    Bei der Patientin ergab die weitere Diagnostik in der Tat eine ausgedehnte Aortendissektion, die sich von der Aortenwurzel über die thorakale und abdominale Aorta bis in die Iliakal- und Femoralarterie fortsetzte. Grund der vorliegenden Hypotonie war ein Hämatoperikard.

    Die Patientin wurde unverzüglich in der kardiochirurgischen/ gefäßchirurgischen Abteilung übernommen und operiert.

    Nach einer anschließenden sehr langen und kritischen intensivmedizinischen Nachbehandlungsphase konnte die Patientin in den darauffolgenden Wochen dann aber zumindest für einige Schritte am Rollator  remobilisiert werden.  Im Rahmen einer sehr engagierten Anschlussrehabilitation gelang dann eine weitere Mobilisierung der 69-jährigen Frau mit Gehstock im Nahbereich.

    Dr. Gerrit Müntefering
    Arzt für Chirurgie / Unfallchirurgie / Notfallmedizin
    Lessingstr. 26
    47445 Moers

     

     

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