Fall des Monats Dezember 2014

Einsatz zur Schmerztherapie bei einer Tumor-Patientin

Notfallmeldung um 03:30 Uhr :

„Einsatz zur Schmerztherapie bei Karzinom-Patientin“

Anfahrt:

Das NEF erreicht die angegebene Adresse vor dem RTW.

Anfahrtszeit ca. 6 Min

Situation vor Ort:

Der Ehemann der Patientin führt die NEF-Besatzung in Schlafzimmer.

Eine 69-jährige Frau liegt im Bett und gibt massive Schmerzen im linken Becken-Hüftgelenks-proximalen Oberschenkelbereich an. Vor ca. 30 Minuten sei ohne erkennbare Ursache plötzlich eine Lähmung des linken Arms und Beins aufgetreten,. wobei diese Symptomatik aufgrund der liegenden Körperposition zunächst abgeschwächt gewesen sei.  Die sensomotorischen Ausfälle des linken Arms nach wenigen Minuten wieder rückläufig gewesen.

Weitere Angaben zur Vorgeschichte:

Nach Angaben des Ehemanns sei bei seiner Frau vor einigen Monaten ein gastrointestinaler Stromatumor festgestellt worden und operativ reseziert worden. Anschließend sei eine Chemotherapie eingeleitet worden und auch weiter geplant für mehrere Zyklen. Eine Portimplantation ist vor drei Wochen erfolgt. In der kommenden Woche sollte der zweite Chemotherapiezyklus erfolgen.

Unterlagen zu dieser onkologischen Vorbehandlung können vorort leider nicht gesichtet werden.

Vor ca. 30 Minuten habe sich seine Frau zuerst aufgrund einer reißenden Schmerzempfindung im Brustkorbbereich gemeldet. Anschließend habe sie eine Lähmung des linken Arms und linken Beins mit noch vorhandener minimaler Restbeweglichkeit angegeben. Auch das Artikulationsvermögen sei zu diesem Zeitpunkt kurzzeitig beeinträchtigt gewesen sei mit leicht verwaschenem Sprachbild. Diese Sprachstörung und auch die Minderinnervation des linken Arms hätten sich dann rasch zurückgebildet. Der anfangs reissende Thoraxschmerz habe nach kurzer Zeit ebenfalls nachgelassen Die erheblichen Schmerzen und die Mindermobilität im  linken Becken-Hüft-Oberschenkelbereich seien allerdings unverändert geblieben.

Erstbefund:

Blutdruck :  100/60 mmHG 

Pulsoximetrie: Frequenz: 100/Min  SaO2: 92 %.

Lunge auskultatorisch seitengleich belüftet . Keine Rasselgeräusche. Keine pathologischen Herzgeräusche. Keine Druckdolenz der Thoraxregion.

Der FAST-Test ansonsten unauffällig.

Pupillen mittelweit. Reaktion auf Licht und Konvergenz prompt. Willkürmotorik des linken Arms beim FAST-Test im Seitenvergleich noch leicht kraftgemindert (Kraftgrad 4 +/ 5 ), von der Gelenkmobilität zufriedenstellend. Reaktion auf leichte Schmerzreize am linken Arm mit gerichteter Abwehrbewegung.

In der linken Hüft-Becken-Oberschenkelregion deutlicher Schmerzbefund und Mindermobilität. Das linke Bein kann aktiv nicht von der Bettunterlage angehoben werden. Beim passiven Beinanheben Schmerzzunahme im Becken-Leisten- /Hüftgelenksbereich. Eine Reaktion auf periphere Schmerzreize ist am linken Bein anfänglich nicht vorhanden. Die Muskeleigenreflexe des Beins sind erstaunlicherweise seitengleich gut auslösbar. Pathologische Reflexe sind im Beinbereich nicht feststellbar.

Peripherer Pulsstatus der unteren Extremität links gegenüber rechts leicht abgeschwächt, aber noch ausreichend palpabel.

Die Patientin bittet dringlich um die Gabe eines starken Schmerzmittels.

Erstmaßnahmen:

Anlage einer Venenverweilkanüle. Infusion von 500 ml Ringer-Lsg.

Über Sauerstoffbrille Gabe von 4 Liter O2 / min.

RR leicht ansteigend: 110 / 60 mmHG Puls 100/ Min SaO2: 94 %

EKG: Sinusrhythmus, vereinzelte SVES, kein Blockbild , unauffällige ST-Strecke.

Unter i.v. Analgesie mit Morphin ( bei Vorabgabe eines Antiemetikums ) kann eine Besserung der linksseitigen Beinschmerzen und auch des noch bestehenden thorakalen Schmerzbefundes erreicht werden.

Bei Zustandsbesserung ist nun der Transfer der Patientin in den RTW möglich.

Anschließend Abfrage der klinischen Weiterversorgungsmöglichkeiten bei der Rettungsleitstelle

Ein Krankenhaus der Maximalversorgung signalisiert Aufnahmebereitschaft

Weiterer Transportverlauf:

Daraufhin Transport der zunehmend ruhiger werdenden Frau mit Sonderrechten zum Klinikum.

Während des Transportes RR 105 / 60 mmHG, Puls 95/ Min. SaO2: 94 %.

Die Patientin äußert während des Transports allenfalls leichte Schmerzen im Thoraxbereich ohne Seitenbetonung.

Die Parese / Mindermobilität des linken Beins ist während des Transportes dann erkennbar rückläufig. Eine noch leicht abgeschwächte Spontanmotorik ist im Hüftgelenks- und  Kniegelenksbereich bereits wieder vorhanden. Auch eine Reaktion auf periphere Schmerzreize ist am linken Bein wieder feststellbar.

Im Krankenhaus der Maximalversorgung wird die Zentrale Notaufnahme angesteuert.

Frage :

Welche Diagnose / Differentialdiagnose käme infrage ?

6 thoughts on “Fall des Monats Dezember 2014

  1. Das ganze klingt nach einer thorakalen Aortendissektion Typ A mit evtl auch Fortsetzung der Dissektion der A. Carotis  rechts und daher zusätzlicher Syptomatik einer rechtshirnigen Ischämie, da ja auch eine Hemiparese links mit dysarthie dabei war. Hoffentlich ist alles gut gegangen!

  2. Auch ich hätte präklinisch auf eine Dissektion geschlossen. Der Transport zum Maximalversorger ist sinnvoll, da dort die weitere Diagnostik und Therapie möglich sind.

  3. Aortendissektion Typ A mit Beteiligung der A carotis interna rechts. hätte man direkt Carotis-Duplex und schnell Echo machen mussen. Diagnose wäre fast gesichert. Die starke Beinschmerzen ist im Rahmen der Ischämie möglich(Plus abgeschwächt) insb. wenn die Dissektion bis Becken-/Leistenarterien fortschreitet. Frage nach Temperaturunterschied, Blässe.

    eine Lunegnembolie nach TVT li. Bein ist möglich(RR Abfall, grenzwertige Tackykrdie, schlechte So2), erklärt aber die neurologische Symptome nicht

  4. Ergebnis der klinischen Diagnostik und weiterer klinischer Fallverlauf:

     

    Alle Diskussionsteilnehmer haben voll ins Schwarze getroffen. Gratuliere !!

    Man ist also in NRW in bester notärztlicher Betreuung.

     

    Bei der Patientin ergab die weitere Diagnostik eine ausgedehnte Aortendissektion, die sich von der Aortenwurzel über die thorakale und abdominale Aorta bis in die Iliakal- und Femoralarterie fortsetzte. Grund der vorliegenden Hypotonie war ein Hämatoperikard.

    Das Schädel-CT waren primär und auch in der Kontrolle unauffällig wie auch die zerebrale Gefäßdiagnostik. Die neurologische Symptomatik war innerhalb von 24 Stunden komplett regredient.

     

    Die Patientin wurde in der kardiochirurgischen/ gefäßchirurgischen Abteilung übernommen und operiert. Nach einer kritischen intensivmedizinischen Nachbehandlungsphase erheblich verzögerte, aber stetige Zustandsstabilisierung der Patientin.  

     

    Nach 5 –wöchigem Krankenhausaufenthalt kann die Patientin (mit Unterstützung rollatormobil für kurze Strecken) in eine stationäre AHB-Maßnahme entlassen werden.

     

    Dr. Gerrit Müntefering

    Chirurgie  / Unfallchirurgie / Notfallmedizin

    Lessingstr. 26

    47445 Moers

Schreibe einen Kommentar

Deine E-Mail-Adresse wird nicht veröffentlicht.

*