Fall des Monats Oktober 2020

Alarmierungsmeldung

Montag abend gegen 19:15 Uhr:

Einsatz zur Schmerztherapie bei 51-jähriger Frau

 

Situation vor Ort und Anamnese:

Nahezu zeitgleiches Eintreffen von Neff und RTW an der Einsatzstelle (Einfamilienhaus im Zentrum einer Kleinstadt).

Der Ehemann der der Patientin (Anrufer) öffnet die Haustür und führt das Rettungsteam ins Wohnzimmer. Er berichtet, dass seine Frau nachdem sie von der Arbeit gekommen sei,  plötzlich starke Kopfschmerzen entwickelt habe. Die Kopfschmerzsymptomatik habe dabei – nach Angaben seiner Frau – teilweise auch krampfartigen Charakter gehabt. Ein Bluthochdruck sei bei ihr nicht bekannt. Seine Frau sei bereits seit einiger Zeit aufgrund von stärkeren Rückenschmerzen in schmerztherapeutischer Behandlung. In diesem Zusammenhang erfolgt die Anwendung von Fentanylpflaster, Pregabalin (Lyrica) sowie kombiniert Duloxetin (Antidepressivum) und eine Bedarfsmedikation mit Diclofenac. Außerdem Einnahme von 100mg Acetylsalicylsäure  1 x/ Tag.  Vom Ehemann wird außerdem mitgeteilt, das in der Familie seiner Frau mehrere Familienmitglieder wegen intrakranieller Aneurysmen in Behandlung gewesen waren.

Die 51-jährige Patientin sitzt in vornüber gebeugter Haltung auf dem Sofa des Wohnzimmers. Sie hat den Kopf auf den Couchtisch gelegt. Die Patientin ist wach und ansprechbar. Sie gibt massive Kopfschmerzen an, die sie in der Hinterhaupts- und Scheitelregion lokalisiert. Ein Schwindelgefühl wird verneint. Auf Anfrage des Notarztes hin kann sie sich an den Verlauf der letzten Stunden lückenlos erinnern.

 

Erstuntersuchung:

Die Überprüfung der Vitalparameter im Rahmen der Erstuntersuchung ergibt folgende Werte:

Blutdruck 105/70 mmHg , Herzfrequenz 75/min , Sauerstoffsättigung 94% , Atemfrequenz bei 12 / Minute, Körpertemperatur gemessen mit dem Ohrthermometer 36,8°,  Blutzucker 117 mg%

Die Prüfung der Pupillenweite / Pupillenreaktion ist bei der Erstuntersuchung nur sehr schwer durchführbar, da die Patientin unbedingt in der vornübergebeugten Haltung verbleiben möchte, da sie sonst eine weitere Zunahme der Kopfschmerzen befürchtet.

Die Trage des RTW’s kann bei günstigen Raumverhältnissen der Parterrewohnung bis ins Wohnzimmer gefahren werden. Die Patientin wird anschließend vom Notarzt auf den nun notwendigen Transfer auf die Trage vorbereitet.  Die 51-jährige Frau wird dann mit mehreren Hilfskräften vorsichtig auf die RTW Trage gelegt. Das Kopfende ist 30 ° erhöht eingestellt mit zusätzlich entlastender Nacken- und Kopfpolsterung.

Nun ist auch die Pupillenbeurteilung möglich: Die Pupillen sind mittelweit, isokor mit leicht verlangsamter Lichtreaktion. Außerdem angedeuteter Spontannystagmus in Ruhe.  Keine Blutungen aus Nase und Ohr. Von der Patientin wird ein stärkeres pulssynchrones Rauschen in beiden Ohren angegeben verbunden mit einer leichten Verminderung des Hörvermögens bds. Deutliche Verspannung der Nackenmuskulatur insbesondere am zervikothorakalen Übergang und auch in Höhe der Kopfgelenke. Bei der Inspektion der Kopf-Nacken-Region sind keine Prellmarken erkennbar.

Periphere Sensibilität und Motorik im Arm- und Beinbereich sind regelrecht. .FAST-Test negativ.

In diesem Zusammenhang erfolgt auch die Testung der Finger-Nase-Koordination, die leicht unsicher durchgeführt wird und in der Endphase eine leichtgradige Zielungenauigkeit erkennen lässt.

Kein Zungenbiss. Keine seitliche Zungendeviation beim Herausstrecken der Zunge feststellbar.

 

Eine neurologische Abteilung mit Stroke Unit und CT-/MRT-Möglichkeit am Haus wäre in 10 Minuten Fahrzeit erreichbar.

Die nächste Klinik mit erweitertem Behandlungsspektrum einschließlich Neurochirurgie ist in einem Zeitradius von 40 Minuten.ansteuerbar

 

Arbeitsdiagnose?

Weiteres Procedere?

Zielklinik ?

 

Dr Gerrit Müntefering

Arzt für Chirurgie/Unfallchirurgie/Notfallmedizin

Lessingstraße 26

47445 Moers

.

 

 

 

 

 

Die Klassifikation nach Hunt und Hess wird zur Einteilung des Schweregrades von Subarachnoidalblutungen anhand der Klinik eingesetzt und gibt ausserdem eine Einschätzung über die Prognose des Patienten.

Grad Symptome perioperative Mortalität
1 Asymptomatisch oder geringe Nacken- und Kopfschmerzen 0-5%
2 Mäßige bis schwere Kopfschmerzen, Nackensteife, keine neurologischen Ausfälle, außer Hirnnervenlähmungen 1-10%
3 Schläfrigkeit, Verwirrtheit oder leichte fokale Ausfälle 10-15%
4 Stupor, mäßige bis schwere Hemiparese, evtl. Dezerebrationsstarre und vegetative Störungen 60-70%
5 Tiefes Koma, Dezerebrationsstarre, moribundes Aussehen 70-100%

2 thoughts on “Fall des Monats Oktober 2020

  1. Wunderbare Falldarstellung !!! Lob von einem KCH Rentnergrufty, der u.a. mit Holger Wißuwa (anästhesiologischer Kollege am MH Herne) in Herne Rettungssanitäter mitausbildete und mit dem damaligen Landesvositzenden der OI Selbsthiolfe Gruppe NRW im DAK FB-Zentrum Düsseldorf ebensolchebüber OI und allied Deformities, Malformationen und muskulo-skelettäre seltene Erkrankungen mit ztransport etc. Konsequenzen!
    Als ichIhren Namen las fragteich mich als erstes, ob Sie mit unserem kinderpathologischen Freund und Kollegen Prof. Müntefering aus Mainz oder dem vormalgen SPD Boß Franz Müntefering verwandt sind – oder aus einer andseren Namenslinie stammen!
    1980 hatte ich als Arzt im Zivildienst an der MHH einen von den Symptomen her ähnlichen Fall eines ) jährigen Buben, der durchkam und dann von der ITS auf meine Station verlegt wurde!“
    MfkG
    M.H.

  2. Weiterer Verlauf des Fall Oktober-Falls 2020 :
    ( Leider ist die Fall-Lösung durch eine versehentlich ans Textende angefügte Literaturrecherche bereits angedeutet worden )

    Die Patientin wird in die weiter entfernt liegende Klinik mit Neurochirurgischer Abteilung transportiert, um im Falle einer möglichen intrakraniellen Komplikation keinen Zeitverlust durch einen Verlegungstransport in Kauf nehmen zu müssen.
    Unter Analgesie mit Fentanyl ist die Patientin gut transportabel. Während des Transportes werden stabile Vitalparameter gemessen, keine Pupillendifferenz, Pupillenreaktion auf Licht und Konvergenz prompt. Weiterhin feststellbarer Meningismus.
    Der Neurochirurg der Klinik wird im Arzt-zu-Arzt-Telefonat vorinformiert.
    Das nach Eintreffen in der ZNA der Klinik sofort eingeleitete Cranio-CT zeigt ein Aneurysma der Arteria communicans anterior von 2-3 cm Durchmesser entsprechend dem Hunt und Hess Stadium 2.
    Die Patientin wird zunächst auf der Neurochirurgischen Intensivstation überwacht.
    Am Folgetag wird das Aneurysma operativ revidiert.
    Bekannterweise gibt es 2 führende Techniken der Aneurysma-revision:
    1. Beim Clipping wird das Aneurysma im Rahmen eines mikrochirurgischen Eingriffs durch einen Titan-Clip verschlossen.
    2. Beim endovaskulären Coiling wird das Aneurysma von der Leiste aus über den Gefäßweg mit Platinspiralen ausgefüllt.

    Das Aneurysma der A. communicans anterior wird dargestellt. Im aktuellen Fall tritt intraoperativ eine Aneurysma-Ruptur auf, die erfolgreich geklippt werden kann.

    Die 51-jährige Frau ist anschließend erfreulicherweise nur kurz auf der Intensivstation überwachungsbedürftig und kann zufriedenstellend remobilisiert werden.
    Sie wird nach 3-wöchigem stationären Aufenthalt bei unauffälligem stationären Verlauf in die neurologische Anschlussheilbehandlung verlegt.

    Dr Gerrit Müntefering
    Arzt für Chirurgie/Unfallchirurgie/Notfallmedizin
    Lessingstraße 26
    47445 Moers

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