Fall des Monats Juli 2020

Alarmierungsmeldung Freitag um 21:00 Uhr

Notarzt-Nachforderung durch die RTW-Besatzung vor Ort

Männliche Person. Treppensturztrauma mit großer Kopfplatzwunde

Anfahrt:

7 Minuten nach der Alarmierungsmeldung Eintreffen des NEF am Einsatzort, einem 2-geschossigen Haus im Zentrum einer Kleinstadt

Informationen zur Vorgeschichte durch die RTW-Besatzung

Die RTW-Besatzung ist alarmiert worden nach Treppensturz eines 65-jährigen Manns. Der Patient ist in alkoholisiertem Zustand eine 15-stufige steilere Treppe heruntergestürzt und – entsprechend den erkennbaren Blutspuren –  vermutlich mit dem Kopf gegen die Kante eines dort befindlichen Eckschranks und anschließend auf den Steinboden geprallt. 2 im Haus anwesende Bekannte des Notfallpatienten halten sich in der ersten Etage des Hauses auf. Die beiden Männer sind alkoholbedingt zu Details des Unfallhergangs nicht auskunftsfähig.

Der Patient wird von der RTW-Besatzung auf dem Boden liegend und ansprechbar vorgefunden. Bei dem Sturz zieht sich der Patient eine schräg verlaufende langstreckigere Skalpierungsverletzung im Scheitelbeinbereich des Schädels zu mit zunächst wohl stärkerer Blutung.  Die Notfallsanitäter erhalten bei der Befragung des Mannes zum Unfallhergang und zur aktuellen Schmerzlokalisation alkoholbedingt keine verwertbaren Auskünfte. Sofort wird eine stabilisierende HWS-Orthese angelegt und der Patient unter Rekrutierung von 2 weiteren Hilfspersonen (hilfsbereite Bewohner des Nachbarhauses) vorsichtig auf ein Spineboard gelegt.

Die Skalpierungsverletzung wird bei nachlassender Blutung – so gut es geht – mit einem Kopfverband versorgt.

Dann Austausch der HWS-Orthese gegen den Headblock des Spineboards.  

Der Patient wird anschließend – auf dem Spineboard mit Gurtsystem gesichert – in den RTW transportiert.

Aufgrund der wechselnden Vigilanzzustände des alkoholisierten Patienten, mit auch längeren reaktionslosen Phasen, erfolgt zeitnah die Nachforderung des Notarztes.

Befund bei Eintreffen des Notarztes:

Der 65-jährige Patient reagiert auf laute Ansprache mit verwaschener Sprache. Er ist zu den eigenen Stammdaten orientiert. Zum Unfallhergang besteht Amnesie. Der Patient fragt wiederholt nach, was denn passiert sei ?

Der Patient zeigt Unruhezustände und versucht, sich vom Spineboard aufzurichten, was das Gurtsystem des Spineboards verhindert. Erfreulicherweise kann er dann – mit moderater Handanlage – von der Notwendigkeit einer konsequenten Immobilisierung überzeugt werden und wird von der nun erforderlichen Überwachung in der Klinik informiert.

Notärztlicher Untersuchungsbefund und Erstmaßnahmen:

Blutdruck 105/70 mmHg  Puls 105 / Min  SaO2: 92 %

Der Kopfverband zeigt keine neueren frischeren Einblutungen.

Bei der vorsichtigen Palpation sind keine Impressionen oder Konturstufen im Bereich der Schädelkalotte feststellbar.

Keine Blutung aus Nase oder Ohren. Pupillen mittelweit seitengleich. Reaktion auf Licht und Konvergenz vorhanden, aber erkennbar verlangsamt.

Der Patient klagt nun über Rückenschmerzen, die er bei vorsichtiger Palpation des Notarztes im zervikothorakalen Übrgangsbereich und im LWS-Bereich lokalisiert. Die periphere Motorik und Sensibilität und der Reflexstatus der oberen und unteren Extremität sind unauffällig. Bei der Extremitätenuntersuchung mit vorsichtig passiv geführten Arm- und Beinbewegung keine Anhaltpunkte für Extremitätenfrakturen , jedoch Schmerzangabe des Patienten im zervikothorakalen Übergang und LWS-Bereich, Periphere Sensibilität regelrecht.

Die orientierende Untersuchung von Thorax und Abdomen verläuft unauffällig. Keine Beckenistabilität.

Anlage eines intravenösen Zugangs. Blutzucker-Messung: 115 mg/ dl. Infusion von kristalloider Infusionslösung.

Transportplanung:

Es wird Kontakt mit der Zentralen Notaufnahme der in 30 Minuten erreichbaren Uni-Klinik aufgenommen.

Nach der notärztlichen Schilderung von Befund und Unfallhergang fragt der diensthabende leitende Arzt der zentralen Notaufnahme, ob bei noch ansprechbarem Patienten mit Schädeltrauma ohne signifikante Minderung des Glasgow-Coma-Scales nicht zunächst ein Schädel-CT in einem wohnortnahen Krankenhaus durchgeführt werden könnte.

Schilderungsgemäß handele es sich doch nicht um ein Verletzungsmuster, das unbedingt in einer Klinik der Maximalversorgung erstbehandelt werden müsse.

 

Was würden Sie nun tun ?

 

Dr. Gerrit Müntefering
Arzt für Chirurgie / Unfallchirugie / Notfallmedizin
Lessingstr. 26
47445 Moers

5 thoughts on “Fall des Monats Juli 2020

  1. Da der Patient nach Sturz über Schmerzen im zervikothorakalen Übergang + LWS klagt, sollte zusätzlich eine Fraktur im Bereich der Wirbelsäule ausgeschlossen und eine ggf. anschließende unfallchirugisch/neurochirurgische Behandlungsmöglichkeit sichergestellt werden.
    Da auch der Druck+ Herzfrequenz auf einen inneren Blutverlust schließen lassen könnten(DD Folge des C2-Konsums) ,sollte aus meiner Sicht auch eine unnötige Verlängerung des Transportes vermieden werden.
    Aus diesen Gründen würde ich trotzdem die Uniklinik anfahren.
    Viele Grüße
    Christian

  2. Bei dem beschriebenen Patienten liegt ein B-, C- und D-Problem vor, wenn auch aktuell noch kompensiert; zudem zumindest der hochgradige Verdacht auf eine Mehrfachverletzung (SHT und Wirbelsäulenverletzung). Ich würde ebenfalls den Transport in ein Traumazentrum favorisieren. Der Sturz über 15 Treppenstufen entspricht zudem einer Schockraumaufnahme aufgrund des Unfallmechanismus (Sturz > 3m Höhe, wenn auch hier nicht im freien Fall). Der GCS ist nicht eindeutig bestimmbar, zumindest liegt eine wechselnde Vigilanz vor: phasenweise reaktionslos, motorische Unruhe, verwaschene Sprache, Amnesie für Ereignis. Dies würde ich nicht als „SHT ohne signifikante Minderung des GCS“ beurteilen wollen.
    Ein primärer Transport in ein Krankenhaus der Grundversorgung, dort CT-Diagnostik und dann Sekundärverlegung kann im Fall einer intrakraniellen Pathologie zu lange dauern. Gegenargument zum Dienstarzt der Uniklinik: dem Maximalversorger steht es ja zudem frei, nach erfolgter Diagnostik und fehlender relevanter Pathologie „nach unten“ zurück zum Grundversorger zu verlegen.

  3. Es steht eigentlich keine Debatte im Raum…das Team vor Ort fragt bewusst nach der Uni Klinik. Wenn diese also aufnehmen kann muss sie es auch tuen. Mal ehrlich keiner von uns fährt freiwillig weiter als nötig mit einem Patienten, oder? Wenn also das nächste KKH eine Alzernative wäre würde die RTW Besatzung sicher nicht 30min weiter fahren…

  4. Bei der Meldung hätte die Leitstelle besser gleich mit Notarzt alarmiert.
    Indikation bestand mit Treppensturz/SHT offene Blutung
    Nachforderungen stellen sich oft als Zeitverlust heraus. Zudem hier durchaus eine NA Indikation bestand.
    Wie gut die Meldung ist kann man nicht wissen aber hier und auch im Zweifel bestelle ich den Notarzt hier doch am Ende lieber ab als länger zu warten.

  5. Auflösung Fall des Monats Juli 2020
    Ich zitiere den im vorletzten Diskussionsbeitrag angesprochenen Konsens der Teilnehmer :
    „Es steht eigentlich keine Debatte im Raum…..“. Die von Ben vorgeschlagene zeitgleiche Notarztalarmierung wäre sicherlich auch sinnvoll gewesen, aber man weiss ja auch nicht, was der Leitstelle genau mitgeteilt worden ist.

    Weiterer Fallverlauf :
    Übereinstimmend mit den Ansichten des Diskussionsforums wurde der Empfehlung (dem Umleitungsversuch) des dienstleitenden Arztes der Zentralen Notaufnahme energisch widersprochen. Nach lebhafter Diskussion über Verletzungsmuster von alkoholisierten Traumapatienten lenkte der Klinik-Anaesthesist schließlich ein.

    Der Patient konnte bei weiterhin noch ausreichender Vigilanz und in stabilem Zustand unter einer dem Alkoholabusus angepassten moderaten Analgosedierung in einer Fahrzeit von 35 Minuten zur Zentralen Notaufnahme der Uniklinik transportiert werden.

    Klinische Diagnostik:
    Die weitere apparative Diagnostik unmittelbar nach stationärer Aufnahme konnte eine Hirnkontusion / Hirnblutung und auch eine Schädelfraktur ausschließen. Es wurde im Gesichtsschädelbereich lediglich eine Nasenbeinfraktur festgestellt. Die Wirbelsäulendiagnostik ergab dann allerdings eine instabile HWK-Fraktur und zusätzlich eine instabile LWK-Fraktur mit neurochirurgischem Interventionsbedarf.
    Bei instabiler HWK-Fraktur wäre eine endotracheale Intubation während des Transports möglicherweise komplikationsbehaftet gewesen. Dieser Fall ist glücklicherweise nicht eingetreten.

    Resümee:
    Alkoholisierte Sturzpatienten (mit alkoholbedingter Ausschaltung der Schutz- bzw. Abfangmechanismen) und erschwerter präklinischer Diagnostikmöglichkeit sollten m.E. immer als kritisch verletzt angesehen werden, bis zum Beweis des Gegenteils.

    Dr. Gerrit Müntefering
    Arzt für Chirurgie / Unfallchirugie / Notfallmedizin
    Lessingstr. 26
    47445 Moers

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