Alarmierungsmeldung um 16:00 Uhr: Nachforderung des Notarztes durch die RTW-Besatzung zur Schmerztherapie bei einer gestürzten weiblichen Person
Situation vor Ort:
Die erstversorgende RTW-Besatzung war alarmiert worden nach Sturzereignis einer 70-jährigen Frau im eigenen Garten. Die Frau hatte nach eigenen Angaben versucht, den Sturz nach vorn mit dem linken Arm abzufangen.
Anschließend bestand sofort eine schmerzhafte Bewegungsaufhebung der linken Schulter. Die Notfallpatientin ist ansprechbar. Sie sitzt auf dem Boden und unterstützt mit der rechten Hand das linke Ellenbogengelenk zur Schmerzlinderung.
Zur Anamnese befragt, teilt der vorort anwesende Ehemann mit, dass bei seiner Frau nach früherem schweren Trauma im linken Schultergürtelbereich (u.a. mit Schlüsselbeintrümmerbruch) auch eine Gefäßrekonstruktion der linken A . subclavia durchgeführt werden musste. Seitdem habe eine Schwäche und wohl auch festgestellte Minderperfusion der oberen Extremität bestanden insbesondere nach stärker Belastung. Eine vom Notarzt nach Erklärung abgefragte Subclavian-Steal-Symptomatik wird von den Eheleuten allerdings verneint.
Befund:
Nach Aufschneiden des Pullovers bestätigt sich der bereits von der RTW-Besatzung geäußerte Luxationsverdacht des linken Schultergelenks. Es besteht eine federnde Fixierung des linken Oberarms im Schultergelenk. Allerdings sind die typischen Anzeichen der am häufigsten vorkommenden vorderen unteren Schulterluxation in diesem Fall nicht erkennbar. Man meint, der luxierte Oberarmkopf wäre eher nach hinten prominent lokalisierbar. Bei der vorsichtigen Palpation ist ein deutlicher Schmerzbefund über dieser Vorwölbung an der Dorsalseite des linken Schultergelenks auslösbar. Eine deutliche Druckdolenz ist auch über dem linken Schulterhöheneckgelenk feststellbar. Beim Tasten ist keine Krepitation spürbar. Nach Abfrage des Notarztes berichtet die Patientin über ein beginnendes Taubheitsgefühl im Bereich des linken Ringfingers und Kleinfingers. Der Radialispuls ist sehr schwach palpabel.
Erstmaßnahmen:
Anlegen eines intravenösen Zugangs.
Prüfung der Vitalparameter : Blutdruck 140/90 mm Hg. Puls 70/ Minute. Sauerstoffsättigung 94 %.
Anschließend Einleitung einer Analgosedierung mit Dormicum und Ketamin [ Anmerkung hierzu (der Vollständigkeit halber) : Die Patientin gab bei der späteren ausführlichen Anamneseerhebung in der Klinik eine früher diagnostizierte, allerdings nur gering symptomatische Myasthenia gravis an]
Nach ausreichender Analgosedierung mit 4 mg Dormicum und 50 mg Ketamin kann die Patientin mit erträglicher Schmerzsituation vom Boden auf die RTW-Trage transferiert werden.
Die Kribbelmissempfindungen und das Taubheitsgefühl im Bereich des linken Ringsfingers und Kleinfingers zeigen zunehmende Tendenz. Der A.radialis-Puls ist nun nicht mehr sicher tastbar. Eine ischämische Färbung des Unterarm- oder Hand-Integuments ist allerdings nicht erkennbar.
Die halbsitzende Positionierung der Notfallpatientin auf der RTW-Trage wird von dieser bei Transportbeginn trotz eingestellter Federung der Trage nur mäßig toleriert.
Frage:
Weiteres Procedere?
Dr. Gerrit Müntefering
Arzt für Chirurgie/Unfallchirurgie/Notfallmedizin
Lessingstraße 26
47445 Moers
Ruhigstellung der linken oberen Extremität in Schonhaltung mittels Verband / ggf. Schienung, Intensivierung der Analgesie und rascher Transport der Patientin in das nächst geeignete Krankenhaus mit UC/GC unter Voranmeldung; wenn das KH, wo ursprünglich die o.g. Operation erfolgte, in Reichweite liegen würde, wäre das die beste Wahl auch hinsichtlich der Verfügbarkeit von Vorbefunden.
Weiterer Verlauf des Juli-Falls 2018:
Wie bereits im Forum vorgeschlagen, wird vom Notarzt die Entscheidung zum raschen Transport ohne vorherigen Repositionsversuch in die innerhalb von 10 min erreichbare größere Klinik mit gefäßchirugischer Abteilung getroffen. Die klassischen Repositionstechniken der Schultergelenksluxation beziehen sich bekannterweise auf die vordere untere Schulterluxation (die im aktuellen Fall nicht vorgelegen hat) und sind außerdem mit einer stärkeren Zugexposition nicht nur auf das Schultergelenk , sondern auch auf die Gefäß-Nerven-Strukturen im Schultergürtelbereich verbunden.
Eine radiologischen und vor allem angiologisch-gefäßchirurgische Befundklärung wird daher in diesem Fall (vor allen weiteren Maßnahmen) für sinnvoll gehalten. Im Verlauf des RTW-Transportes unter Immobilisation und Anlagosedierung wird der betroffene linke Arm durch den Notarzt kontinuierlich entlastend stabilisiert.
Die Analgosedierung mit Dormicum / Ketamin erweist sich nach Folgebolus nun doch als suffizient.
Der diensthabende Unfallchirurg und der Gefäßchirurg der aufnehmenden Klinik werden bereits während des Transports telefonisch von dem bestehenden Verletzungsbild in Kenntnis gesetzt.
Weiterer Verlauf in der Klinik:
Die Röntgendiagnostik der linken Schulter zeigt eine dorsale Schultergelenksluxation. Dopplersonografisch kann ein ausreichender arterieller Flow im Schulter-und Oberarmbereich nachgewiesen werden, woraufhin sofort eine Kurznarkose eingeleitet wird. Die hintere Schultergelenksluxation kann vom versierten Unfallchirurgen „gefäßschonend“ und erfolgreich reponiert werden. Bei der anschließenden Prüfung der Stabilität des Schulterhöheneckgelenks zeigt sich nach dem Repositionsmanöver eine AC-Gelenksinstabilität vom Typ Tossy 2.
Die Parästhesien im Bereich des linken Ringfingers und Kleinfingers sind nach der Reposition der hinteren Schulterluxation rasch rückläufig. Auch die arterielle Perfusion der betroffenen oberen Extremität ist anschließend apparativ zufriedenstellend prüfbar.
Der Versicherte wird anschließend eine kernspintomographische Untersuchung der reponierten linken Schulter Klärung der Muskel- und Weichteilsituation vorgeschlagen.
Die 70-jährige Frau wünscht jedoch keine weiteren Maßnahmen und verlässt bereits am Abend des Unfalltages gegen ärztlichen Rat, auf eigenen Wunsch die Klinik.
Dr. Gerrit Müntefering
Arzt für Chirurgie / Unfallchirugie / Notfallmedizin
Lessingstr. 26
47445 Moers