Arbeitsgemeinschaft Notärzte in Nordrhein-Westfalen

Arbeitsgemeinschaft Notärzte in Nordrhein-Westfalen -

Fall des Monats April 2018

Anruf  bei der Polizeiwache um 17:30 Uhr:

Ein männlicher Anrufer berichtet, dass er seine alleinlebende Mutter in ihrer Wohnung in einer Art Schockstarre vorgefunden habe. Die Situation sei sehr merkwürdig. Er vermute eine vorangegangenes Ereignis mit Fremdeinwirkung (versuchter Einbruch ?, Tätlichkeit durch Dritte ?)  als Ursache dieser Verhaltensauffälligkeit.

Eine Polizeistreife wird zur Wohnung geordert. Sie finden eine 54-jährige Frau im Schlafzimmer der Etagenwohnung auf der Bettkante sitzend vor. Die Frau registriert die Beamten zwar mit verlangsamter Blickwendung. Eine Kommunikation ist jedoch trotz wiederholter Ansprache nicht möglich. Auch der Aufforderung der Beamten zum kurzen Aufstehen kommt die Frau nicht nach. Andererseits kann sie auf einfache Fragen mit Kopfnicken / Kopfschütteln reagieren, wobei die Reaktionen nicht immer adäquat sind.

Eine vorangegangene Straftat ( Einbruch, Tätlichkeit ) lässt sich vom Aspekt der Frau her und bei Inspektion der Wohnung nicht erkennen. Auf eine diesbezüglich gestellte Frage der Beamten schüttelt die Frau mit dem Kopf.

Aufgrund der Verhaltensauffälligkeit der Frau wird von den Polizeibeamten die Rettungsleitstelle alarmiert.

Die in Marsch gesetzte RTW-Besatzung findet die deutlich übergewichtige Frau in unverändertem Zustand  auf der Bettkante sitzend vor. Vitalparameter unauffällig: RR 135 / 90 mmHg, Puls 78 / Min rhythmisch, SaO2 : 92 % , BZ-Stix: 110 mg/dl

Weiterhin verlangsamte , aber gerichtete Kopfdrehung auf Ansprache.

Arm- und Beinbewegung auf Aufforderung verlangsamt, aber adäquat und ohne Seitendifferenz vorführbar.

Kurzes Aufstehen ist nur durch engagiertes beidseitige Unterfassen möglich.

Bei weiterhin unklarer Situation erfolgt die Nachalarmierung des Notarztes.

Anamnese:

Nach Eintreffen des Notarztes ist die Polizeistreife bereits wieder abgerückt. Die mittlerweile anwesenden beiden Söhne der Patientin werden zur Vorgeschichte ihrer Mutter befragt.

Nennenswerte Vorerkrankungen seien nicht bekannt. Die Mutter sei allerdings auch nie zum Hausarzt gegangen.

Vor ca. 2 Jahren habe einmal eine auffällige Phase mit kurzzeitíger Bewegungsstörung und Schwäche auch zu einer Notarztalarmierung geführt. Die Frau habe jedoch die dringlich empfohlene Diagnostik damals abgelehnt.

Keine Kreislauf- oder Stoffwechselerkrankungen bekannt.

Die übergewichtige Frau sei in ihrer Wohnung bis zuletzt über kürzere Wegstrecken noch ohne Fremdhilfe und Sturzneigung mobil gewesen.

Bei zunehmender Depression nach Tod des Ehemanns vor 4 Jahren habe sie den Tagesablauf überwiegend vor dem Computer  sitzend verbracht mit Facebook-Kommunikation.

Auf weitergehende Abfrage wird von den Söhnen schließlich ein regelmäßiger, aber  angabegemäß „moderater“ Alkoholkonsum und ein stärkerer Nikotinabusus der Patientin mitgeteilt.

Untersuchungsbefund:

Vitalparameter bei Kontrolle : RR 140: / 85 mmHg, Puls 80 / Min rhythmisch, SaO2 : 93 %

Extremitäten-EKG unauffällig mit normfrequentem Sinusrhythmus ohne Kammerendstreckenveränderungen.

Temperatur mit dem Ohrthermometer: 37, 2°c

Neurologische Untersuchung:

Fast-Test aufgrund der auch weiterhin nahezu aufgehobenen Artikulation nicht komplett durchführbar:

Lediglich einmal vermeint man bei  der Abfrage nach Schmerzen ein „ Nein“ zu hören.

Stirnrunzeln und Augenbrauenheben zufriedenstellend demonstrierbar.

Das „Mundspitzen“ bzw. Pfeifen ist allerdings auch bei mehrmaliger Aufforderung und Vordemonstration nicht vorführbar. Leichte periorale Hypomimie. Kein einseitig hängender Mundwinkel.

Arm- und Beinmotorik einschließlich Kraftentwicklung unauffällig. Armvorhalteversuch ohne Seitendifferenz.

Aufstehen zum kurzzeitigen Stand ist weiterhin nicht ohne engagierte Fremdhilfe vorführbar.

Beim leicht unterstützten Stand ist keine Gleichgewichtstörung erkennbar.

Ein Transport ins Krankenhaus zur weitergehenden klinischen Diagnostik wird der Patientin angeraten.

Von der Patientin wird dieser Vorschlag jedoch mehrfach mit Kopfschütteln abgelehnt.

 

Verdachtsdiagnose ?

Weiteres Procedere ?

 

Dr. Gerrit Müntefering

Arzt für Chirurgie / Unfallchirurgie / Notfallmedizin

Lessingstr. 26

47445 Moers

Kategorie: Fall des Monats
  • Sebastian B. sagt:

    Medikamenteneinnahme ?
    Nachalamierung des NEF durch den RTW zwingend erforderlich ?
    Transport der Patientin in die nächste Neurologie/Innere nach Rücksprache mit den Söhnen; die Wirksamkeit einer Transportverweigerung der Dame unter diesen Unmständen halte ich für sehr fraglich.

  • Stefan Schüßler sagt:

    V.a. Parkinsonoid / malignes neuroleptisches Syndrom ?
    Auf jeden Fall NEF und Transport in eine Klinik kit Neurologie, idealerweise mit angegeliedeter Psychiatrie.
    Die Behandlungsablehnung kann m.E. in dem allterierten neurologischen Zustand nicht von der Fürsorgepflicht entbinden.

  • E.N. sagt:

    Medikamentennebenwirkung, z.B. Dyskinesie?

  • Gerrit Müntefering sagt:

    Weiterer Verlauf des April-Falls 2018:

    Nach eindringlicher Ansprache des Notarztes an die anwesenden Angehörigen der Patientin zur Dringlichkeit der weiteren stationären Abklärung können die Söhne ihre Mutter letztendlich doch zur weiteren Diagnostik und Überwachung im Krankenhaus überreden.

    Die Patientin wird in eine Klinik mit neurologischer Abteilung und Stroke unit transportiert.
    Der Transport verläuft ohne Zustandsänderung und ohne Komplikationen.

    Bei der Laborabnahme in der Zentralen Notaufnahme werden erhöhte Leberwerte und bei eingeleitetem Drogen- und Toxin-Screening ein Alkoholspiegel von 1,8 Promille festgestellt ( Obwohl ein auffälliger Foetor alkoholicus nicht vorgelegen hatte).

    Das von neurologischer Seite zeitnah veranlasste Schädel-CT ergibt eine zunächst nur schwach imponierende Infarktzone im Versorgungsbereich der Art. cerebri media links bei Markoangiopathie, die auf der Controll-CT-Aufnahme am Folgetag dann deutlicher zur Darstellung kommt. Akute Revaskulisierungsmaßnahmen werden von neurologischer Seite im aktuellen Fall nicht als sinnvoll angesehen.

    Durch zeitnah eingeleitete logopädische Behandlungsmaßnahmen kann die Artikulationsstörung der Vers. bereits nach 2 Tagen deutlich gebessert werden ( Alkoholüberlagerung bei der notfallmäßigen Erstuntersuchung ?).
    Relevante Schluckstörungen bestehen nicht. Die Nahrungsaufnahme klappt gut.
    Eine vorgeschlagene Rehabilitationsmaßnahme wird von der Patientin strikt abgelehnt.

    Bei wiedererlangter Gehmobilität über kurze Wegstrecken verlässt die Patientin am 4.Tag die Klinik auf eigenen Wunsch und gegen ärztlichen Rat.

    Dr. Gerrit Müntefering
    Arzt für Chirurgie / Unfallchirurgie / Notfallmedizin
    Lessingstr. 26
    47445 Moers

  • J. sagt:

    Interessanter Fall! Vielen dank. Ich weiß nicht, ob eine CT-Perfusion in diesem Fall nötig war. Wie demarkiert war die Zone!

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