Fall des Monats November 2016

Fall des Monats November 2016

eingereicht von

Sebastian B. (AGNNW-Mitglied und sehr aktiver Teilnehmer bei den Forumsdiskussionen)

 

Zeitpunkt des Einsatzes, Außenbedingungen, Infrastruktur :

Wochenende gegen 20:30 Uhr, herbstliche Witterungsverhältnisse, Großstadt im Ruhrgebiet ,drei Krankenhäuser der Grund- und Regelversorgung sind innerhalb von 10 Minuten erreichbar.

Alarmierungsmeldung: Nicht ansprechbare Person im Altenheim

 

Situation vor Ort:

Die Anfahrt mit Sondersignal dauert ca. 12min. Das NEF trifft zeitgleich mit dem RTW am Altenheim ein. Im Zimmer des Wohnbereichs berichtet eine Pflegekraft, dass die 85jährige Frau M. seit ca. 1 Stunde nicht mehr auf Ansprache reagieren würde, offensichtlich Luftnot habe und kaltschweißig sei. Daraufhin habe sie das Sauerstoffgerät der Patientin in Betrieb genommen. Da Frau M.  seit geraumer Zeit im Palliativprogramm mitbetreut würde, habe Sie auch mit dem ärztlichen Bereitschaftsdienst des Palliativnetzwerkes telefoniert und bei wiederholt erhöhten BZ-Werten bis über 400mg/dl  seit dem Vortag anweisungsgemäß 5 i.E. Mischinsulin verabreicht. Danach sei der BZ 68mg/dl gewesen.

 

An Vordiagnosen ergeben sich aus dem Pflegeüberleitungsbogen:

Ein Diabetes mellitus Typ II, vormals insulingeführt,

eine art. Hypertonie,

eine Anämie,

ein chronisches WS-Syndrom,

sowie eine chronische Niereninsuffizienz

und weitere orthopädische Vordiagnosen minderer Relevanz.

 

Nach Angaben der Pflegekraft sei die Patientin im Palliativprogramm aufgenommen, weil Sie nach einer Sepsis mit Nierenversagen Anfang des Jahres eine Fortführung der Dialysebehandlung strikt abgelehnt hätte. Einen Dauerkatheter mit der Möglichkeit der effektiven Bilanzierung habe die Pat. nicht, aber die Urinausscheidung sei laut Pflegekraft bisher noch ausreichend.

 

Darüber hinaus kann man aus dem Überleitungsbogen noch die Diagnose einer kürzlich abgelaufenen Clostridien-Enteritis entnehmen . Eine in diesem Zusammenhang festgestellte Antibiotika-Allergie wird nicht näher präzisiert.

Auf Nachfrage erklärt die Pflegekraft, dass Frau M. nicht mehr isoliert werden müsse und schon länger keine Durchfälle mehr habe.

An Vormedikation finden sich u.a. :

Furosemid 250,

Palexia ( Opioid) ,

ein Sartan ( Antihypertensivum),

ein Beta-Blocker,

Melperon

und Altinsulin bei Bedarf nach Schema.

 

Dem Palliativordner sind keine weiteren nützlichen Informationen zu entnehmen

 

Körperlicher Untersuchungsbefund:

Untersucht wird eine leicht adipöse, eher blasse Patientin mit O2-Brille in der Nase. Die Patientin hat die Augen offen, zeigt aber keine Reaktion auf Ansprache und dosierten Schmerzreiz.

Die Atmung erscheint angestrengt, man hört ein „Gurgeln“. Die Pat. schwitzt stark.

Der Radialispuls ist kräftig tastbar.

Erhobene Vitalwerte:

RR 165/90mmHg, HF 80/min, Sp02 unter 4l Sauerstoff-Flow via Nasenbrille 92%, Atemfrequenz ca. 20/min,

Im EKG sieht man einen Sinusrhythmus mit mehreren ventrikulären Extrasystolen.

 

Im Bewohnerzimmer des Altenheims ist der Sohn der Patientin anwesend.  Er berichtet, seine Mutter habe damals zwar die Dialysebehandlung abgelehnt, aber er möchte nun, dass alle erforderlichen Maßnahmen einschließlich einer evtl. notwendigen Beatmung zur Rettung seiner Mutter durchgeführt werden.

Eine Patientenverfügung oder eine Vorsorgevollmacht liegen nicht vor.

Der Patientin wird ein Venenzugang gelegt und es werden 500ml Vollelektrolytlösung verabreicht.

Weiteres Prozedere?

Sebastian B.

 

( Besten Dank für den spannenden Fall ! )

2 thoughts on “Fall des Monats November 2016

  1. Das hört sich ja wieder sehr erquickend an….

    Spontan fällt mir auf, dass unter dem Untersuchungsbefund kein BZ aufgeführt ist. Die Pflegekraft gibt an, dass der Blutzucker 68 mg/dl gewesen sei. Von 400 mg/dl auf 68 g/dl nach 5 IE Insulin?

    Wurde da evtl. eine Dosierung verwechselt?

    Eine Hypoglykämie würde zum starken Schwitzen und der milden Hypertonie passen und sowieso zur Bewusstlosigkeit.

    Ggf. könnte auch eine Opiatüberdosierung vorliegen (Palexia). Dagegen spricht jedoch die normale Atemfrequenz.

    Also zunächst nochmal BZ messen und hoffen, dass es sich um eine leicht behandelbare Hypoglykämie handelt.

    Wenn nicht, wird es mal wieder kompliziert. Obwohl man es vielleicht auch gar nicht so kompliziert machen muss.

    Festzustellen bleibt, dass keine Patientenverfügung vorliegt, in diesem Palliativordner bezüglich Therapiebegrenzung/Patientenwille keine nützlichen Information zu finden ist.

    Ist dieser Bereitschaftsarzt vom Palliativnetzwerkes erreichbar und kann eine nützliche Information liefern? Bestimmt nicht!

    Die Patientin scheint ja von der Bewusstlosigkeit abgesehen zunächst halbwegs stabil zu sein, obwohl formal sicherlich eine Intubationsindikation besteht. Deshalb würde ich als nächstes kurz das Gespräch mit dem Sohn suchen und versuchen herauszubekommen, was seine Intention ist, nun eine Maximaltherapie zu verlangen (Angst davor, dass die Mutter leiden muss?). Das Alter und die Vorgeschichte sprechen ja zunächst gegen eine solche.

    Ist das alles nicht rasch klärbar, wäre mir das zu heiß und ich würde mich für die Maximaltherapie entscheiden.

    Das Problem wäre ggf. in die Klinik verlagerbar (Transport in Seitenlage unter Intubationsbereitschaft). Dort dürfte dieses Problem bei uneinsichtigen Angehörigen aber auch nicht rasch klärbar sein. Also im Zweifel bei klarer Intubationsindikation Tubus rein und in die Klinik. Dort dann die komplette Diagnostik durchführen.

    Wenn das Problem dann nicht einfach lösbar ist, kann dann häufig im Verlauf im Konsenz mit den Angehörigen eine Therapiebegrenzung durchgeführt werden.

  2. Weiterer Verlauf des Novemberfalls 2016 (eingereicht von Sebastian B.):

    Aus dem Zugang wird nochmals der BZ kontrolliert, es ergibt sich ein Wert von 25mg/dl.

    Nach 8g Glukose i.v. steigt der BZ auf 62mg/dl und die Pat. klart langsam auf. Die Pat. wird einmalig oral abgesaugt. Aufgrund der starken BZ-Schwankungen und eines möglichen bronchopulmonalen Infektes wird die Pat. in das nächst gelegene Krankenhaus der Grund- und Regelversorgung verbracht, wo Sie zuvor Anfang des Jahres schon behandelt worden war. Dem Sohn wird die Situation erläutert und Nahe gebracht, dass man im Falle einer erneuten Zustandsverschlechterung intensivmedizinische Maßnahmen sehr kritisch hinterfragen und den Willen seiner Mutter respektieren müsse.

    Auf der Fahrt ins Krankenhaus ist die Patientin so klar, dass Sie auf Nachfrage die damalige Ablehnung der Dialysebehandlung bestätigen kann.

    Bei einem raschen erneuten Abfall des BZ-Wertes auf 41mg/dl werden während des Transports nochmalig 8g Glukose i.v. verabreicht, wonach der BZ 67mg/dl beträgt.

    Der Sohn wird als Begleitperson für ein Gespräch mit dem aufnehmenden Internisten mit ins Krankenhaus genommen.

    Dort wird die Patientin auf die Normalstation aufgenommen.

    Sebastian B.

    Besten Dank für diesen spannenden Fall !

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