Fall des Monats Februar 2016

Akute  Atemnot“  bei einem Tumorpatienten

Einsatzstichwort am Donnerstag um 15 Uhr: „Männliche Person,  42 Jahre mit akuter Atemnot“ 

Bei der Anfahrt wird von der Leitstelle ergänzend mitgeteilt, dass es sich um einen Tumorpatienten handelt.  Eintreffen nach ca. 7 Minuten nach Alarmierung. Das Rettungsteam.wird von einer aufgeregten Frau empfangen. Sie berichtet , dass bei Ihrem Ehemann vor ca. 6 Monaten ein inoperables Ösophaguskarzinom festgestellt worden sei. Am Vormittag habe er noch in einer onkologischen Krankenhausambulanz  aufgrund einer Tumoranämie eine Bluttransfusion erhalten. Bei tumorbedingtem Kräfteverfall sei er mittlerweile überwiegend bettlägerig. An nun folgenden Tag soll er eigentlich wieder zur kurzstationären Chemotherapie in der Klinik aufgenommen werden.

Die Ehefrau berichtet, dass sich ihr Mann vor 10 Minuten plötzlich im Bett aufgebäumt habe und nach Luft gerungen habe.

Daraufhin sofortige Alarmierung  des Rettungsdienstes.

Ein Krankenhaus-Entlassungsbericht oder onkologische Vorunterlagen können vorort nicht eingesehen werden.

Erstbefund:

Der  42-jährige blasse, kachektische Patient liegt im Wohnzimmer flach atmend auf einem Sofa und öffnet auf laute Ansprache die Augen. Der Patient versucht zu artikulieren, eine Kommunikation ist jedoch nicht möglich.

RR 90/50 mmHg, F:  90/min, SaO2 : 90 %, BZ  110 mg%

Auskultation der Lunge:  Keine Rasselgeräusche, keine Spastik,  aber beidseits basal abgeschwächte Atemgeräusche und ein verkürzter Klopfschall.

Erstbehandlung:

Es wird zunächst ein peripher-venöser Zugang gelegt und eine kristalloide Infusion vorbereitet.

Das abgeleitete EKG zeigt einen Sinusrhythmus. Die Pulsoxymetrie zeigt SaO2-Werte um 88 – 90 %

Ein Sauerstoffinsufflation wird eingeleitet mit Flow 4 Liter/Minute.

Zur Erweiterung des Informationsstandes erfolgt die telefonische Kontaktaufnahme mit dem behandelnden niedergelassenen Onkologen:

Auskunft des Behandlers (der zur Absicherung der korrekten Identität auf dem Festnetzanschluss des Notfallpatienten zurückruft) :

Es handele sich um ein primär inoperables, hepatisch metastasierendes Ösophaguskarzinom.

Die infauste Prognose sei allerdings vom Patienten und seiner Frau  immer wieder „verdrängt“ worden.

Eine Chemotherapie sei daraufhin aufgrund des dringenden Therapiewunsches des Patenten bis vor wenigen Tagen erfolgt, heute dann bei HB-Wert von knapp 7 g/ dl Transfusion von 2 Erythrozytenkonzentraten.

 

Während des vom Nebenzimmer aus geführten Telefongesprächs meldet der Rettungsassistent: 

Herzfrequenz fällt rapide, aktuell 30/min
„Sollen wir jetzt anfangen zu reanimieren?“

 

Was sagen Sie Ihrem Assistenten 

und

was sagen Sie der Ehefrau?
 

Weiteres Procedere? 

Dr. Gerrit Müntefering
Arzt für Chirurgie / Unfallchirugie / Notfallmedizin
Lessingstr. 26
47445 Moers

3 thoughts on “Fall des Monats Februar 2016

  1. Bei nach wie vor unklarer Ursache der akuten Atemnot würde ich anfangen zu reanimieren. Eine Myokardischämie bei Tumoranämie ist bei unauffälligem EKG wenig wahrscheinlich. Differentialdiagnostisch würde ich noch an eine LAE, eine beginnende Pneumonie oder eine Tumorinfiltration in die Trachea denken. Bei nicht vorhandener Patientenverfügung und mutmaßlich nicht einschätzbarem Patientenwillen würde ich mit Augenmaß die Reanimation fortführen. Bei fehlender Kreislaufstabilisierung nach einer halben Stunde würde ich die Maßnahmen einstellen.

  2. Meine erste Verdachtsdiagnose wäre z.B. Lungenembolie. Käme es jetzt im Weiteren zu einer Reanimationssituation bewegt sich der Fall meines Erachtens im Spannungsfeld zwischen (Medizin-)Ethik, Recht (Garantenstellung) und Rettungsdienstpraxis.

    Aus medizinischer Sicht wird man sich hier wahrscheinlich einig sein, dass der Patient unter der Voraussetzung der Richtigkeit der Diagnosen eine infauste Prognose bei einem nicht heilbaren Tumorleiden hat, in Folge dessen er irgendwann versterben wird.

    Aus rechtlicher Sicht hat man sicherlich auch hier gegenüber dem Patienten eine Garantenstellung, wo im Falle einer nicht eindeutigen Ablehnung einer Behandlung durch den Patienten, sei es durch eine mündliche Bekundung oder eine Niederschrift, diese ersteinmal erfolgen sollte.

    Aus (medizin-)ethischer Sicht tut sich für mich die Fragestellung auf, inwieweit lebenserhaltende Maßnahmen, bei einem offensichtlich tot kranken Patienten durchzuführen sind.

    Alle diese Fragen müssen im Rettungsdienstalltag innerhalb kürzester Zeit gegeneinander abgewogen werden.

    Insofern versuche ich einen möglichen Lösungsansatz aufzuzeigen, wobei auch hier sicherlich "viele Wege nach Rom führen".
    In erster Linie ist, denke ich, viel Fingerspitzengefühl, eine gute Menschenkenntnis und eine gute Einschätzung der Gesamtsituation von großer Bedeutung, um dieser Situation gerecht zu werden. Vom Arzt wird hier seitens des RD-Personals/den Angehörigen eine Entscheidung/ein Rat erwartet, der sagt, wie es weiter geht.

    Beispielsweise könnte man die anwesende Ehefrau möglichst einfühlsam mit der Botschaft konfrontieren, dass sich Ihr Mann offensichtlich im Sterbeprozess befindet und nach einer evtl. früheren Willensbekundung hinsichtlich lebenserhaltener Maßnahmen für diesen Fall fragen (vorausgesetzt es gäbe keine eindeutige Patientenverfügung). Aus der unmittelbaren Antwort/Reaktion, ließe sich wahrscheinlich ersteinmal eine Entscheidungshilfe hinsichtlich der Frage: Einleitung oder Absehen von Reanimationsmaßnahmen, bis zur eindeutigen Klärung der Sachlage ableiten, möglichst nach kurzer Rücksprache (sei es auch nur nonverbal) mit dem Rettungsteam.

    Wäre ich persönlich als Angehöriger betroffen, würde ich mir eine Sterbebegleitung anstatt der Einleitung von Reanimationsmaßnahmen wünschen.

  3. Weiter Verlauf des Fall des Monats Februar 2016:

     

    Die Diagnose einer Lungenembolie , die von beiden Diskussionsteilnehmern geäußert wurde,  wurde vom Notarzt in seiner späteren Dokumentation auch in gleicher Weise aufgeführt.

     

    Wie Sebastian B. bereits bereits angesprochen hat, ist Fingerspitzengefühl, Menschenkenntnis und eine durch Erfahrung geförderte Einschätzung der Gesamtsituation von Bedeutung, da hier seitens des RD-Personals (und auch von der Ehefrau) vom Notarzt eine Entscheidung erwartet wird, wie es weiter geht.

     

    Der Pat ist inzwischen bewusstlos. Nach Angaben der Rettungsassistenten hatte in den vorangegangenen 5 Minuten keine nennenswerte Dyspnoe vorgelegen.

     

    Es gelingt dem Notarzt, der Ehefrau, die seit der Kontaktaufnahme mit dem Rettungsteam deutlich ruhiger geworden ist, in wenigen Sätzen die Situation und die Prognose klarzumachen:
    Die ersten Reaktion der Ehefrau nach dieser Aufklärung konnten im aktuellen Fall als Entscheidungshilfe dienen hinsichtlich der Frage des Beginns von Reanimationsmaßnahmen.

    Die Ehefrau realisiert, dass man für ihren Mann nichts mehr sinnvoll tun kann, außer ihm  einen würdevollen Tod  in ihrem Beisein zu ermöglichen.
     

    Notarzt und Ehefrau setzen sich zu dem Patienten. Innerhalb von knapp 5 Minuten kommt es zu einer dauerhaften Asystolie.

    Die Frau nimmt den Tod ihres Mannes relativ ruhig auf.

    Eine inzwischen eingetroffene Bekannte der Ehefrau  kümmert sich nach dem Abrücken der Rettungskräfte weiter um sie, so dass die angebotene Betreuung durch den Notfallseelsorger nicht gewünscht wird.

     

     

    Dr. Gerrit Müntefering
    Arzt für Chirurgie / Unfallchirurgie / Notfallmedizin
    Lessingstr. 26
    47445 Moers

     

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