Fall des Monats November 2014

Alarmierungsmeldung Montag 20:40 Uhr:
Männlicher Patient mit Herzrhythmusstörungen

Situation an der Einsatzstelle:

6 Minuten nach Alarmierung Eintreffen des NEF an der Einsatzstelle. Einfamilienhaus im Zentrum eines kleineren Ortschaft.
Situation vor Ort:
Ein 77-jähriger Mann steht vor der Haustür und winkt das Rettungsteam heran. Bei unauffälligem Aspekt des Manns fragt der Rettungsassistent nach dem Aufenthaltsort des Notfallpatienten, wobei sich überraschenderweise dann der Einweiser selbst als Betroffener zu erkennen gibt.

Er berichtet, dass er trotz seines hohen Alters noch leitend berufstätig sei. Bei Buchführungsarbeiten am PC habe er vor ca. 90 Minuten ein flaues Gefühl in der Magengegend verspürt. Beim Tasten seines Schlagaderpulses am Handgelenk habe die Frequenz bei um 150 / Min gelegen. Er habe unmittelbar anschließend seinen Blutdruck mit dem eigenen Messgerät ermittelt. Der Blutdruck sei trotz regelmäßiger Einnahme seiner antihypertensiven Medikation deutlich erhöht gewesen und habe bei 180 / 110 mmHg gelegen.

Daraufhin habe er zunächst seine Arbeit unterbrochen, um zur Ruhe zu kommen. Dennoch sei der Blutdruck und auch die Herzfrequenz weiterhin unverändert hoch gewesen. Er habe dann ein dumpfes Druckgefühl im Kopf verspürt. Seine Frau habe daraufhin ( eigentlich gegen seinen Willen ) das Telefonat mit der Rettungsleitstelle geführt und die Alarmierung des Rettungsdienstes veranlasst.

Zur eigenen Vorgeschichte berichtet der 77-jährige Patient das bei ihm seit etlichen Jahren eine arterielle Hypertonie bekannt sei und bisher medikamentös zufriedenstellend einstellbar war. Bei ihm sei außerdem seit ca. 4 Jahren ein kardiale Erregungsleitungsstörung als Rechtsschenkelblock diagnostiziert worden.

Weiterhin sei vor 2 Jahren ein Prostatakarzinom festgestellt worden, woraufhin im Rahmen der onkologischen Behandlung nun auch eine Bestrahlungsserie in den verangegangenen 3 Monaten erfolgt sei.

Derzeit müsse er außer den Blutdrucktabletten ( ACE-Hemmer) keine weiteren Medikamente einnehmen.

Abgesehen von dem mäßigen dumpfen Druckgefühl im Kopf gehe es ihm aber aktuell eigentlich gut. Ein thorakales Druckgefühl oder Engegefühl und auch das subjektive Gefühl von Herzrasen oder Herzstolpern wird Patienten verneint.

Erstbefund:

Zum Untersuchungszeitpunkt eigentlich eher unauffälliger Aspekt des 77-jährigen Mannes.

Blutdruck 210/ 120 mmHg Puls palpatorisch um 150 /min. Sauerstoffsättigung bei 95%.

Blutzucker bei 90 mg /dl.

 

Bei der körperlichen Erstuntersuchung ergeben sich keine neurologischen Auffälligkeiten. Hirnnerven unauffällig. Pupillenreaktion isokor Lichtreaktion unauffällig.

Bei der Untersuchung der Nacken-Hinterhauptsregion kein auffälliger Muskelhartspann und auch kein Meningismus. Thoraxauskultation unauffällig mit Vesikuläratmen. Kein abgeschwächtes Atemgeräusch.

 

Das abgeleitete 12-Kanal-EKG ergibt den nachfolgend dokumentierten Befund:

 

 

Blutdruck bei der Kontrollmessung 3 Minuten später nur leicht rückläufig bei 195/110 mmHg  Herzfrequenz bei 150 / Min.

Nach wie vor gibt der Patient keine thorakalen Schmerzen an und verspürt keine Palpitationen.

 

Weiteres Vorgehen?

2 thoughts on “Fall des Monats November 2014

  1. Sehr kniffliger Fall, sieht man auch an der fehlenden Resonanz!

    Insgesamt scheint es dem Patienten klinisch besser zu gehen, als RR und HF es erwarten lassen. Das ist grundsätzlich schon einmal erfreulich.

    Mein erster Reflex wäre es, mit Ebrantil den RR zu senken. Da ist aber noch die Tachykardie, die irgendwie nicht ins Bild passt. Mir drängt sich trotz fehlender Apoplexzeichen eine mögliche cerebrale Genese der Tachykardie auf, die eine Blutdrucksenkung verbieten würde.

    Auch eine endokrine Genese wäre denkbar, dabei würde mich aber der plötzliche Beginn stören.

    Die Beurteilung der Tachykardie selbst finde ich auch schwierig: Sehr rhythmisches Bild ohne eindeutige P-Wellen, Kammerkomplexe, die sich nicht klar von einer T-Welle trennen lassen und deshalb die Einteilung in schmal oder breit erschweren.

    Ich würde mich der Information des Patienten anschließen und arbeitshypothetisch von einer schnellen Überleitung bei vorbestehendem Schenkelblock ausgehen.

    Ich würde demnach fraktioniert Beloc versuchen um die resultierende Frequenz auf ein ökonomischeres Maß zu senken. Möglicherwesie ist dann auch eine bessere Beurteilung des EKGs möglich.

    Grundsätzlich würde ich bei fehlenden Dekompensationszeichen zurückhaltend therapieren und einen raschen (mit Sondersignal) Transport bevorzugen in ein Zentrum mit Neurologie, idealerweise Neurochirurgie und Kardiologie. Mental bereite ich mich auf Defibrillation und Intubation vor.

    Mein Bauch sagt mir, dass da was im Busch ist, uns solange mir nicht klar ist, was genau los ist und ich höchstens "blind" therapieren könnte, suche ich lieber möglichst rasch Expertenhilfe.

    Mich würden die Meinungen der Kollegen interessieren!

  2. Kollegin / Kollege „Palmchord“ hat den Fall bereits kompetent analysiert und ein griffige Behandlungsstrategie präsentiert .   Applaus, Applaus !

    Sein wichtigster Satz :

    Grundsätzlich würde ich bei fehlenden Dekompensationszeichen zurückhaltend therapieren und einen raschen (mit Sondersignal) Transport bevorzugen.

    So wurde es dann auch gemacht nach dem Motto:

    „Therapiere den Patienten nach seinem Beschwerdebild, nicht nach seinem EKG“

    Unter fraktionierter Gabe von 10 mg Ebrantil i.v. konnte der Blutdruck zufriedenstellend auf 150 / 90 mmHG  gesenkt werden.

     

    Ein größeres Krankenhaus mit kardiologischer Abteilung konnte angesteuert werden.

     

    Nach komplikationslosem Transport wurde in der kardiologischen Ambulanz vom hinzugezogenen Oberarzt ein Karotissinus-Druckversuch unternommen, der auch erfolgreich war. Eine nicht-pharmakologische Lehrstunde für den Erstversorger !

     

    Der Patient hat sich dann aber auf eigenen Wunsch trotz der erfolgreichen Behandlung am 2 stationären Tag in ein Klinikum der Maximalversorgung verlegen lassen, so das weitere Informationen zum Fall leider nicht mehr eingeholt werden konnten.

     

    Kollegin / Kollege  „Palmchord“ hat den Fall auf jeden Fall brilliant kommentiert .

     

    Besten Dank.

     

     

    Dr. Gerrit Müntefering

    Chirurgie  / Unfallchirurgie / Notfallmedizin
    Lessingstr. 26
    47445 Moers

     

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