Fall des Monats September 2014

Notfallmeldung um 22:00 Uhr :
Vom Garagendach gestürzte Person.

Ereignisschilderung durch Zeugen:
Die RTW-Besatzung trifft nach ca. 7 Minuten an der angegebenen Adresse (Wohnhaus in Waldgegend ) ein. Angrenzend an das Haus befindet sich die ca. 3 Meter hohe Garage. Eine jüngere Frau empfängt die RTW-Besatzung. Ihr Lebensgefährte sei bei Reparaturarbeiten auf dem Garagenflachdach beim Transport einer Dachpappenrolle über eine Holzbohle gestolpert und vom Garagendach gestürzt. Er ist dabei teils auf Kiesbodenbelag , teils auf Rasenuntergrund gelandet. Nach dem Sturzereignis war der Gestürzte für die Dauer von knapp 1 Minute zunächst nicht ansprechbar gewesen. Er hatte anschließend dann über erhebliche Schmerzen im linken Schultergelenk geklagt. Der linke Oberarm war nach vorne abgewinkelt und nicht beweglich gewesen. Zusätzlich bestanden stärkere Schmerzen in der linken unteren Thoraxregion und auch im linken Flankenbereich.
Auffindesituation des Verletzten:
Das Rettungsteam findet einen 35 -jährigen Mann auf dem Rücken liegend vor. Auffällig ist die Abspreizstellung des linken Oberarms nach ventral (in Elevationsposition). Der Patient versucht den linken Oberarm mit seiner rechten Hand schmerzlindernd zu stützen.
Erstdiagnostik:
Beim Aufschneiden des Hemds ist eine federnde Fixierung des linken Arms spürbar. Es zeigt sich außerdem eine Kontureinsenkung im Bereich der vorderen Schulterregion. Bei der Prüfung der Sensomotorik und Durchblutung gibt der Patient stärkere Kribbelmißempfindungen im Unterarm und Handbereich an (ohne eindeutige Segmentbetonung der Paraesthesien). Der Puls der linken A. radialis ist abgeschwächt tastbar (mit deutlicher Differenz der Pulsstärke links gegenüber rechts).
Die Untersuchung des Kopfs und der HWS ergeben keinen pathologischen Befund. Keine Blutung aus den Gehörgängen. Pupillenreaktion prompt / unauffällig. Der Gestürzte kann sich an das Sturzereignis wieder im wesentlichen erinnern. Er gibt eine leichte Übelkeit an.
Bei der Inspektion des Thorax und Abdomens fällt eine leichte Schwellung in der linken Flanke (lateraler Verlauf der Rippen C9 – C 11) mit auch oberflächlicher Schürfung in dieser Region. Palpatorisch erheblicher Druckschmerz im Verlauf der kaudalen Rippen und des linken Rippenbogens und im linken Epigastrium. Thoraxauskultation ohne pathologischen Befund, kein abgeschwächtes Atemgeräusch.
Die Palpation des Abdomens ergibt eine epigastrische Abwehrspannung linkslateral betont. Die Nierenlager sind nicht druckdolent. Im Wirbelsäulenbereich thorakolumbal keine pathologischen Befunde. Kein Beckenkompressionschmerz. Untere Extremität unauffällig.

RR 110 / 60 mmHG, Puls : 110 / min rhythmisch. SaO2: 91 %
Erstmaßnahmen:
Stiffneck-Orthese. Sauerstoffgabe über Nasensonde.
Anlage eines intravenösen Zugangs und Analgosedierung mit Dormicum und S-Ketamin.
Aufgrund der stärkeren Dysaesthesien der linken oberen Extremität und des im Seitenvergleich abgeschwächten Radialispulses wird der Versuch der Reposition der Schulterluxation unternommen.
Trotz erkennbar eintretender Sedierung und auch spürbarer leichter Muskelentspannung unter Dormicum / Esketamin gelingt es bei 2 versuchten Repositionsmanövern nicht, die Schulterluxation zu beheben.
Die Kribbelmißempfindungen der linken Hand werden intensiver.
Der Patient gibt nun auch stärker werdende Schmerzen im Flankenbereich an.
RR 100/ 60 mmHG, Puls 115/ Min ,SaO2: 92 %

Vorschläge zum weiteren Procedere ?

5 thoughts on “Fall des Monats September 2014

  1. Guten Morgen!
    Bei einem Absturztrsuma von 3m Höhe ist von einer Polytraumatisierung des Patienten auszugehen. Hierzu klinisch passend muss bei entsprechenden Schmerzen im Bereich der linken Flanke meiner Meinung nach an eine Milzruptur gedacht werden. In diesem Fall sollte man nicht noch unnötig viel Zeit für evtl weitere Repositionsversuche der Schulter aufwenden sondern lieber nach entsprechender Lagerung (Vakuummatratze, Arm stabilisieren) rasch mit Voranmeldung in die nächste geeignete Klinik fahren. Prophylaktisch sind der eine oder andere großlumige Zugang an dem nicht verletzten Arm vielleicht auch noch sinnvoll. Sofern eine ausreichende Analgesie möglich ist würde ich bei diesem wachen Patienten erstmal von einer Intubation absehen. Es muss mir jedoch klar sein, dass der Patient jederzeit kreislaufinstabil werden kann, daher sollte ich entsprechendes Equipment sicherlich griffbereit halten.
    Vielen Dank für den Fall, bin auf weitere Kommentare gespannt! Thomas

  2. Hallo zusammen,
    grundsätzlich würde ich mich der Meinung von Thomas anschließen sollen. Normalerweise würde man selbstverständlich eine Luxation mit Störungen der peripheren Sensomotorik und Durchblutung so rasch wie möglich, und am besten präklinisch bereits, reponieren.
    Jedoch nach dem Grundsatz „Treat first, what kills first“ muss man seine Prioritäten hier anders setzen.
    Unfallmechanismus, Schmerzen in der linken Flanke, Abwehrspannung im Epigastrium sowie die sich zunehmend verschlechternde Kreislaufsituation (RR-Abfall unter zunehmender Tachykardie) schreien hier ja geradezu nach einer intraabdominalen Blutung, am ehesten natürlich einer Milzruptur.
    Da man diese präklinisch in keinster Weise beherrschen kann, würde ich nach entsprechender zügiger Basisversorgung (Immobilisation, Zugang) den schnellstmöglichen Transport in die nächsterreichbare chirurgische Abteilung anstreben. Auch auf eine forcierte Volumengabe würde ich nach dem Grundsatz der permissiven Hypotonie zunächst zugunsten des Zeitgewinns verzichten.
    Als Arbeitsdiagnose würde auch Polytrauma stellen mit V.a. intraabdominaler Blutung/Milzruptur, Schulterluxation sowie Rippenfraktur.

  3. Zur Nicht-Ansprechbarkeit wäre interessant, ob der Patient völlig bewusstlos gewesen ist. In Zusammenschau mit der Übelkeit sollte an ein SHT gedacht werden. Möglich wäre ein symptomfreies Intervall. Allerdings fehlen dafür Verletzungen.
    Eine Lungenkontusion wirkt ebenfalls wahrscheinlich.
    Ein zügiger Transport ist anzustreben.
    So lange es kein weiteres Anzeichen für ein SHT gibt wäre in Hinsicht auf das wahrscheinliche Bauchtrauma eine permissive Hypotension sinnvoll.
    Ein Blutzuckerspiegel wäre noch interssant.
    Bin ebenfalls gespannt auf weitere Hinweise und Kommentare.

  4. Stimme den vorigen Kommentaren zu.

    Bei einem Absturztrauma > 3 m ist gemäß pHTLS nach der Unfallkinetik von einem kritisch kranken Patienten auszugehen. Die bisherigen wichtigen Verdachtsdiagnosen Milzruptur / Lungenkontusion umschreiben das korrekt.

    Die Arbeitsdiagnose Schulterluxation ist bei einem solchen Trauma ohne Fraktur selten, hier sollte an eine dislozierte Humerusfraktur oder eine Mehrfragmentfraktur gedacht werden, die evt. eine N. radialisverletzung oder Gefäßdissektion verursacht hat. Keine großartigen Repositionsversuche, achsgerechte Lagerung unter adäquater Analgesie, auf Spineboard in nächst geeignete chirurgische Klinik.

    Die Waldumgebung läßt hier jedoch auf einen langen, holprigen Transport schließen, daher sollte der RTH als Alternative in Betracht gezogen werden. Schnell ohne Intubation aber in Bereitschaft abfahren/-fliegen!

  5. Die Forumsdiskussion zeigt , dass wir uns um die Notarztkompetenz in NRW keine Sorgen machen müssen:

     

    Weiterer präklinischer Verlauf des Septemberfalls 2014 :

    Aufgrund der zunehmenden Beschwerdesymptomatik im linken Flankenbereich bei unauffälligem Auskultationsbefund der linken Lunge und in Anbetracht der anzunehmenden Wucht des Anpralltraumas bei 3 Meter Sturzhöhe wird die Entscheidung zum raschen Transfer in das nahe gelegene Klinikum der Maximalversorgung getroffen ( ohne erneuten Repsositionsversuch der Schulterluxation ). Unter Analgosedierung mit Dormicum und Dipidolor keine weitere Zunahme der Schmerzintensität bei dem Patienten während des Transports mit Sonderrechten. Der luxierte Arm wird während des Transports durch den Notarzt in der Position der geringsten Schmerzintensität gehalten.
    Voranmeldung eines zeitnah abklärungsbedürftigen stumpfen Bauchtraumas.

     

    Unter Infusionstherapie kann der Blutdruck bei 100 mmHg systolisch gehalten werden. Puls 110/ Min ,SaO2: 93 %  BZ: 115 mg/dl

    Weiterer Fallverlauf in der Zentralen Notaufnahme:

    Nach Eintreffen im Schockraum der Klinik ergibt die Abdominalsonografie Hinweise für eine revisionsbedürftige Milzkontusion mit allerdings nur wenig freier Flüssigkeit im Milzlogenbereich. Daraufhin wird der Patient sofort in den Operationssaal überführt. Intraoperativ wird glücklicherweise eine nur leichtgradige Milzkapselläsion bei mäßigem Milzhämatom  vorgefunden. Die Milz kann bei noch ausreichend möglicher Blutstillung erhalten werden.
    Die Schulterreposition in Narkose gestaltet allerdings unerwartet schwierig bedingt durch ein radiologisch erkennbares disloziertes, partiell interponiertes größeres Bankart-Fragment und eine ungünstige Labrum-luxation . Nach dennoch erfolgreicher näherungsweiser Reposition der Luxationsstellung im zweiten Anlauf zur Vermeidung einer Gefäß-Nerven-Irritation wird die operative Schulterrevision am 4. stationären Behandlungstag durchgeführt. Gefäß-Nerven-Läsionen des betroffenen Arms sind aufgrund der erfolgreichen Primärintervention erfreulicherweise ausgeblieben.

    Entlassung des Patienten nach 3,5 -wöchigem stationären Aufenthalt in gutem Allgemeinzustand und mit problemloser Remobilisierung , allerdings anschließend lang dauernder Rehabilitation hinsichtlich der Schulterverletzungsfolgen.

    Dr. Gerrit Müntefering
    Chirurgie / Unfallchirurgie / Notfallmedizin
    Lessingstr. 26
    47445 Moers

     

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