Fall des Monats März 2014

Alarmierungsmeldung 16:30 Uhr:

Verkehrsunfall mit eingeklemmter Person. Ein beteiligtes Fahrzeug.

Eintreffzeitpunkt des NEF ca. 7 Minuten nach Alarmierung

 

Situation an der Einsatzstelle (Landstraße, die durch ein Waldstück verläuft):

Ein Mittelklasse-PKW  ist am Ende einer engen Kurve von der Fahrbahn  abgekommen und mit der Fahrzeugseite (Fahrerseite) in Höhe der Fahrertür bzw. des Seitenholms gegen einen Baum geprallt. Durch den Anprall erhebliche Impression und Verformung der Fahrgastzelle in Höhe des linken Seitenholms und auch im Fußraum- bzw. Pedalbereich der Fahrerseite.

 

Im PKW befinden sich 2 jüngere Männer: Der 20-jährige PKW-Führer und ein
18-jähriger Beifahrer im nicht deformierten Fondbereich des Wagens.

Der auf dem Rücksitz befindliche Jugendliche ist unverletzt, da er zum Zeitpunkt
des Unfalls nicht an der Anprallseite, sondern rechts hinten gesessen hatte.

Der 18-jährige Beifahrer versucht, den blutenden Kopf seines nicht mehr ansprechbaren Freundes zu stabilisieren, was durch die Unruhephasen des verletzten Jugendlichen erschwert ist.

Durch die deutliche Verformung der Fahrgastzelle und des Fußraums ist der Fahrer des PKW’s mit beiden Unterschenkeln im Pedalbereich zwar straff fixiert, aber nicht eingeklemmt. Vom Beifahrersitz her ist der Rumpf und rechte Arm des verletzten Fahrers recht gut  erreichbar. Der Kopf des Fahrers ist allerdings durch die Impression des Fahrzeugdaches und Seitenholms schwerer zugänglich.  

 

Erstbefund:

Der PKW-Führer erlitt durch den Anprall ein Schädeltrauma mit mäßigen Blutungen im linksseitigen Stirn- und Schläfenbereich. Keine Blutung aus Nase oder Ohr. Palpatorisch orientierend keine Instabilität des knöchernen Schädels.

Der Jugendliche ist bewusstseinsgetrübt und reagiert nicht auf Ansprache. Die Prüfung der Pupillenreaktion ist erschwert möglich :Pupillengröße rechts diskret weiter als links. Lichtreaktion beider Pupillen jedoch vorhanden. 

Der Verletzte gibt zeitweilig Wörter ohne situativen Zusammenhang von sich. 

Allerdings sind auch kurze Phasen erkennbar, in denen der Patient scheinbar leicht aufklart. In diesen Phasen treten dann Unruhezustände auf mit Abwehrbewegungen der oberen und unteren Extremität .

Der verletzte Jugendliche reagiert bei der Erstversorgung auf stärkere Berührung und Schmerzreize der Arme mit gerichteten Bewegungen. ( z.B. Handrückenpunktion bei der Anlage des i.v.-Zugangs)

GCS =  8 Punkte

 

Die weitere Untersuchung des PKW-Führers ergibt keine Hinweise auf ein schwerwiegendes Thoraxtrauma bei seitengleichen Atemexkursionen bds.

Abdomen weich, nicht aufgetrieben.

Becken, Oberschenkel- und Unterschenkeletage ohne Instabilität oder Deformität, keine Krepitationen im Becken-Beinbereich spürbar. Durch vorsichtige Mobilisierungsversuche der beiden Unterschenkel zeigt sich, dass keine gravierende Einklemmung beider Beine vorliegt, die den Einsatz von Stemm- oder Spreizwerkzeugen notwendig macht.

 

Aufgrund des offensichtlich höhergradigen Schädel-Hirntraumas wird zeitnah der Rettungshubschrauber nachgefordert.

 

Erstbehandlung:

Sofortige Anlage einer Zervikalstütze.

Kontrolle der Vitalparameter:  RR syst. 100 -110 mm Hg.

Anlage zweier großlumiger intravenöser Zugänge an beiden Unterarmen.

 

Aufgrund einer dann eintretenden hypotonen Kreislaufentwicklung 

(RR syst. 90 –100 mm Hg ) Entschluss zur raschen Bergung des Verletzten. Nach Rücksprache mit der Feuerwehr ist die Bergung des Jugendlichen über die Beifahrerseite nach Sitzlehnenentfernung technisch machbar.

Zur Bergung werden 5 mg  Midazolam und 50 mg Ketamin intravenös injiziert.

( Anmerkung: Aufgrund der hier erkennbaren zunehmend hypotonen Kreislauflage wurde trotz vorliegendem SHT Ketamin appliziert).

 

Die Rettung des PKW-Fahrers gelingt unter stabilisierendem Hilfsmitteleinsatz und vielen Helfern erfreulicherweise problemlos. Anschließend stabilisierende Lagerung des Verletzten auf einer Vakuummatratze.

RR-Messung: RR= 100 -110 / 60 mm Hg.

Pulsoxymetrie- und EKG-Ableitung : Puls 105 / Min ,  SaO2 90 % bei Gabe von 4 Litern Sauerstoff über Nasensonde.

Weiterhin gerichtete Reaktion auf Berührungs- und Schmerzreiz im Arm- und Beinbereich.

 

Aufgrund der weiterhin bestehenden Bewusstseinstrübung  und aufgrund der unverändert erkennbaren Pupillendifferenz ( rechts weiter als links) erfolgt der Entschluss zur Narkoseeinleitung.

 

Bei geschätztem Körpergewicht des Patienten von 75  – 80 Kg  werden zur Narkoseeinleitung 10 mg Midazolam und 150 mg Ketamin intravenös injiziert (unter Berücksichtigung der o.g. Analgosedierung beim Bergungsmanöver).

Nach erfolgter Gabe dieser Medikation bleiben die Kreislaufparameter und die Sauerstoffsättigung im zufriedenstellendem Bereich.

Die Mundöffnung  und das Einführen des Laryngoskops ist ohne Abwehrreaktion oder Würgereiz möglich. Die Sicht auf die Stimmbandebene ist jedoch durch eine mäßige pharyngeale Blutung erschwert ( Blutungsquelle aus Nasopharynx-Etage). Es muß wiederholt abgesaugt werden. Außerdem erscheint der vorhandene Macintosh-Spatel Größe 4 bei „Langhals-Syndrom“ nur bedingt geeignet für ausreichende Sichtverhältnisse.

Es kommt zur Entwicklung eines Laryngospasmus mit der hierfür typischen abdominell pendelnden Gegenatmung bei Stimmritzenverschluss.

 

Zur suffizienten Oxygenierung des Verletzten wird nach kurzem nochmaligen Absaugen sofort maskenbeatmet. Die Maskenbeatmung ist problemlos durchführbar (ohne spasmusbedingten Widerstand). Unter Maskenbeatmung liegen die Sauerstoffsättigungswerte und die Blutdruckwerte erneut im zufriedenstellendem  Bereich.

 

Zur Ergänzung der Narkose-Medikation werden nun 20 mg Etomidat i.v. injiziert.

Bei der zweiten Laryngoskopie, die wiederum ohne Würgereiz begonnen werden kann , müssen nochmals Blutkoagel im Hypopharynxbereich abgesaugt werden.

Trotz der erfolgten Ergänzung der Narkosemedikation  kommt es erneut zur Ausbildung eines Laryngospasmus ( Reizwirkung der pharyngealen Blutung ??)

 

Daraufhin kurzes Absaugen und rasche Wiederaufnahme der Maskenbeatmung. 

Unter Maskenbeatmung werden erneut zufriedenstellende Sauerstoffsättigungswerte und Blutdruckwerte gemessen. Rosiger Aspekt der Gesichts- und Extremitätenhaut.

 

Abgefragter Eintreffzeitpunkt des Rettungshubschraubers in ca. 3 – 5 Minuten.

 

 

Was würden Sie nun tun ?

7 thoughts on “Fall des Monats März 2014

  1. 1.) Warten unter suffizienter Maskenbeatmung auf die Crew des RTH ( in der Hoffung auf personelle und materielle Unterstützung)

    2.) vertiefen der Narkose mit Opiaten und ggf. Propofol unter engmaschiger RR-Kontrolle mit Einlage eines supraglottischen Atemweges

    3.) vertiefen der Narkose mit Relaxierung und erneuter Intubationsversuch mit optimierter Technik (BURP, 5er Spatel, Lagerung soweit möglich etc.)

     

    1. Ich würde warten. Die Wahrscheinlichkeit im dritten Versuch mit vorhandenem Equipment und in dem genannten Setting erfolgreich zu intubieren halte ich für sehr gering. Davon ab ist so eine Situation sehr gut geeignet schnell zu einem Tunnelblick zu führen in dem nur noch die erfolgreiche endotracheale Intubation als Lösungsweg gesehen wird und Alternativen (Larynxtubus etc.) sowie der Überblick über die komplexe Gesamtsituation in den Hintergrund tritt.
      Der Pat. ist suffizient oxygeniert, also gibt es keinen zwingenden Handlungsbedarf. Andersrum sinkt die Chance für den hinzukommenden Notarzt noch erfolgreich intubieren zu können mit jedem frustranen Intubationsversuch (folgend Larynx-/Pharynxödem, Blutung…).
      Auf einem RTH gibt es meist die Möglichkeit der Videolaryngoskopie (z.B. Airtraq, C-MAC etc.). Eine Relaxierung vergrößert die Wahrscheinlichkeit einer erfolgreichen Intubation nochmal zusätzlich.
      Die Zwischenzeit kann genutzt werden Medikamente aufzuziehen (Succi, Esmeron, Propofol, Akrinor, Arterenol 1:50, Fenta…), verschiedene Spatel bereit zu legen, Tuben in kleinerer Größe, Führungsstab etc. bereitzulegen. Dann muss das nicht erst gemacht werden, wenn das RTH-Team da ist. Würde wahrscheinlich jedes RTH-Team freuen, mal an einen so "gedeckten Tisch" zu kommen 😉
      Danke für den Fall und beste Grüße!
      Der Narkosearzt

  2. Ich würde den Weg nach vorne wählen, da mir ein Rückzug aus der Beatmung aus den bereits genannten Indikationen 1. unerwünscht und 2. unpraktikabel erscheint (Wiederkehr der suffizienten Sponatanatmung dauert zu lange).

    100mg Succinylcholin sollten die Intubation erheblich erleichtern und weitere Laryngospasmen verhindern. An die pharyngeale Blutung als Auslöser für den wiederholten Laryngospasmus glaube ich eher nicht, dann würde er sich bei weiterbestehendem Reiz nicht immer wieder zurückbilden. Ich glaube eher an den Reiz des Laryngoskops bei insgesamt knapper Narkosetiefe. Wenn vorhanden, würde ich außerdem ein Videolaryngoskop holen lassen und eine Larynxmaske als Fall Back-Lösung. Eine Larynxmaske würde womöglich sogar die Blutungsquelle tamponieren.

    Sollten sich dennoch unerwartete Schwierigkeiten ergeben und sich die Maskenbeatmung ebenfalls nicht wieder etablieren lassen, bleibt noch die Unterstützung des nahenden RTH-NA und als ultima ratio die Koniotomie.

     

  3. – Maskenbeatmung geht problemlos, also relaxieren, erneuter Versuch der ITN (der Patient blutet im Nasopharynx und wird sicher aspirieren). Wenn erfolglos Larynxtuhus.

  4. Das Wichtigste wurde ja bereits erwähnt:

    1. Maskenbeatmung ist problemlos möglich.

    2. Da sich der Laryngospasmus jeweils nach Beendigung der Laryngoskopie wieder zurückbildet     ist a.e. davon auszugehen, dass die Laryngoskopie der Trigger ist.

    Daher würde ich ergänzend zu den verabfolgten Narkosemedikamenten ebenfalls nach vorheriger Narkosevertiefung noch Succinylcholin 1mg/Kg KG verabreichen lassen. Dadurch herrschen i.d.R. kurzfristig bessere Intubationsbedingungen. CAVE: Man darf nicht vor lauter Ehrgeiz über die vorangegangene frustrane Intubation den alternativen Atemweg (z.B. LT / LAMA) vergessen. 

    Da das Eintreffen des RTH zügig zu erwarten ist (3-5 min.) kann man sich in dieser Situation mit einem Larynxtubus gut über die Zeit helfen, bis mehr Equipment vor Ort ist.

    Generell ist die Narkosinduktion mit endotrachealer Intubation jedoch meines Erachtens zu erzwingen, da der Unfallmechanismus mit Seitenaufprall schon für ein -in diesem Fall geschlossenes- SHT 3° spricht und eine SH-Blutung im Nasopharynx vorliegt. Die Vigilanzsituation (GCS 8) und die beschriebene leichtgradige Pupillendifferenz erhärtet den Verdacht. Des Weiteren kann sich bei progredienter Hirndrucksyptomatik -und davon muss man im worst case ausgehen- Erbrechen mit Aspirationsgefahr einstellen. 

  5. Würde es auch mit Vertiefung der Narkose und Relaxierung versuchen. Auch die bereits angesprochenen Optimierungsüberlegungen können dann hilfreich sein. Wenn der Patient bereits auf der Trage oder im RTW ist könnte unter enger Kreislaufkontrolle eine Anti-Trendelenburglagerung helfen. Eventuell ist es auch eine Modifikation der MILS zielführend. Wenn vorhanden könnte gerade in so einem Fall ein Bougie hilfreich sein.

    Wie ist es denn um den Mitfahrer bestellt und wird dieser adäquat (medizinisch) versorgt? Kann er vielleicht noch weitere Informationen über den Fahrer liefern?

    Beste Grüße und besten Dank für den Fall!

  6. Weiterer Verlauf der präklinischen Phase:

    Wie im Fallreport erwähnt, konnte der zweite Laryngospasmus durch die wieder aufgenommene Maskenbeatmung (bei vorsichtiger Beutelkompression und leichter PEEP-Ausübung) beendet werden. Die Maskenbeatmung war anschließend dann zufriedenstellend weiterführbar ( mit SpO2-Werten um  92 % ).

     

    Aufgrund des insgesamt noch stabilen Zustands des Verletzten wird die Zeit bis zur Landung des RTH’s abgewartet. 

    Der RTH-Arzt (Facharzt für Anaesthesie) wird über den Verlauf und die eingetretene Komplikation bei den Intubationsversuchen informiert.

    Die Maskenbeatmung wird vom RTH-Arzt übernommen.

    Bei zufriedenstellender Masken-Beutel-Ventilation und stabilen Vitalparametern Entschluss des RTH-Arztes zum nochmaligen Versuch der Atemwegssicherung per endotrachealer Intubation mit Vertiefung der Narkose.

    Unter Berücksichtigung der bisherigen Medikamentengabe erfolgt nun die erneute Injektion von 100 mg Ketamin, 10 mg Midazolam und 80 mg Succinylcholin.

    Zunächst Absaugen einzelner kleiner Koagel im Rachenraum..

    Unter der genannten Narkosevertiefung und Relaxierung ist die endotracheale Intubation ohne erneuten Laryngospasmus durchführbar.

    Rascher Transfer des Patienten in den RTH.

    Transport des intubierten Patienten mit stabilen Vitalparametern in eine Klinik der Maximalversorgung mit Neurochirurgischer Abteilung.

    Narkoseführung während des RTH-Transports mit Midazolam und Fentanyl ohne Probleme und stabilen Vitalparametern.

     

    Verlauf in der Klinik:

    Zeitnah nach Eintreffen in der Zentralen Notaufnahme der Klinik wird die apparative SHT-Diagnostik eingeleitet.

    Auf den Schädel-CT-Aufnahmen sind an der Anprallseite (links) mehrere frontotemporale Hirnkontusionsherde erkennbar. Eine operative neurochirurgische Intervention ist aufgrund des Befundes allerdings nicht notwendig. Der Patient wird auf der neurochirurgischen Intensivstation weiterbetreut

     

    Im Rahmen einer mehrtägigen Aufwachphase ist dann erfreulicherweise eine zufriedenstellende Restitution der Hirnfunktion erkennbar – abgesehen von einem kurzzeitigen aggressiv gefärbten posttraumatischen Durchgangssyndrom.

    Eine neurochirurgische Frührehabilitation wird eingeleitet.

    Im Rahmen dieser Rehamaßnahme weitere Befundbesserung.

    Die soziale und berufliche Reintegration / Rehabilitation des Unfallverletzten verläuft problemlos.

     

    Dr. Gerrit Müntefering

    Arzt für Chirurgie/Unfallchirurgie/Notfallmedizin

    Lessingstraße 26

    47445 Moers 

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