Fall des Monats Dezember 2021

Alarmierungsmeldung um 02:15 Uhr:

Patient, 72 Jahre mit Atemnot

Situation vor Ort und Vorgeschichte:
Das NEF trifft zeitgleich mit dem RTW am Einsatzort ein (2-Familienhaus in Stadtmitte einer Kleinstadt).

Die Tochter des Patienten (Anruferin) führt das Rettungsteam ins Schlafzimmer der Parterre-Wohnung. Sie berichtet, dass bei ihrem 72-jähriger Vater seit 5 Jahren eine fortschreitende Alzheimer-Demenz bekannt sei. Er sei im Verlauf dieser Erkrankung auch zunehmend mobilitätseingeschränkt  und sei seit 2 Monaten nun kontinuierlich bettlägerig. Die Ernährung musste bei progredienter Apathie und Schluckproblemen seit ca 4 Wochen über PEG-Sonde erfolgen. Es seien nun auch leichtgradige Gelenkkontrakturen der unteren Extremität eingetreten trotz physiotherapeutischer Behandlungsserie per Hausbesuch.

Seit gestern Mittag sei ihr Vater zunehmend kurzluftig geworden. Daraufhin habe man am frühen Abend telefonisch den Hausarzt von dieser Atemnot unterrichtet. Dieser sei um 19:30 Uhr gekommen und er habe eine Lungenentzündung bei ihrem Vater festgestellt. Nach Ansicht des Hausarztes “brauche man sich keine Sorgen zu machen. Den Lungeninfekt könne man auch gut zuhause behandeln.“ Der Hausarzt hat die orale Gabe eines Antibiotikums für sinnvoll gehalten, das kleingemörsert auch über die PEG-Sonde gegeben werden könnte. Der Arzt hat auch eine Folge-Medikation für den Morgen des Folgetags dagelassen. Er hat zugesichert, er würde im Laufe des morgigen Vormittags nochmals zum Hausbesuch vorbeischauen.

Die Atemnot ihres Vaters sei aber trotz der antibiotischen Medikation nicht zurückgegangen und bei zunehmenden Hustenattacken mit schaumigem Auswurf habe sie den hausärztlichen Notdienst angerufen, der sie aber sofort an die Rettungsleitstelle verwiesen habe.

 

Erstbefund:

Der 72-jährige Mann liegt im Pflegebett. Die PEG-Sonde ist abgestöpselt.

Es ist eine brodelnde Atmung mit schaumigem Sekretaustritt  feststellbar mit Tachypnoe um 16-18/Min und wiederholten Hustenattacken. Leicht zyanotischer Aspekt des Patienten. Außerdem deutlichere Unruhe des 65-jährigen Manns.

Die Sauerstoffsättigung liegt bei 72-75 %.

Blutdruck 160/ 100 mmHg, Puls 90 / min mit  leicht arrhythmischer Herzaktion

Die EKG-Ableitung zeigt eine (laut Tochter bekannte) absolute Arrhythmie bei Vorhofflimmern, ansonsten keinen pathologischen Befund.

 

Erstmaßnahmen:

Anlage eines intravenösen Zugangs und i.v.-Gabe von Furosemid 40 mg.

Zeitgleich ist die Absaugeinheit mit einem größerlumigen Absaugkatheter vorbereitet.

Es werden große Sekretmengen abgesaugt. Nach dieser Maßnahme ist das Hautkolorit des Patienten wieder etwas rosiger.

Die Sauerstoffsättigung ist mittlerweile auf 85 % angestiegen. Unter Sauerstoffgabe von 10 Litern dann weiter ansteigend auf 87 %. Blutdruck bei 140 / 100 mmHg.. Herzfrequenz 90 / min

Es wird eine Ampulle Morphin langsam i.v. appliziert.

 

Aufgrund dieser noch nicht befriedigenden Befundentwicklung wird nun eine Nicht-invasive Beatmung und der Transport des Patienten vorbereitet.

Nach Information der Tochter über das hier vorliegende  Lungenoedem ihres Vaters, lehnt diese den Transport des Patienten ins nächstgelegen Krankenhaus allerdings ab.

Sie habe die gesetzliche Betreuung ihres dementen Vaters übernommen. Es gehe ihm ja auch schon wieder etwas besser, die brodelnde Atmung sei bereits etwas zurückgegangen und die Hautfarbe wieder etwas rosiger.

Der Hausarzt habe ja auch zugesagt, er würde gleich am Vormittag nochmal nach dem Vater sehen.

Auch nach ausdrücklicher Information der Tochter durch den Notarzt über die lediglich antherapierte lebensbedrohliche kardiale Funktionsstörung ihres Vaters lehnt diese den Krankenhaustransport weiterhin ab.

 

Weiteres Procedere?

 

Dr. Gerrit Müntefering
Arzt für Chirurgie / Unfallchirugie / Notfallmedizin
Lessingstr. 26
47445 Moers

2 thoughts on “Fall des Monats Dezember 2021

  1. Bei dem Patientin ist aufgrund der Anamnese, der Klinik sowie Diagnostik von einem kardialen Lungenödem auszugehen. Allein aufgrund der Klinik und einem wahrscheinlich kardialem Problem sollte der Patient zur Ursachenbehandlung und Symptomkontrolle unbedingt in ein Krankenhaus verbracht werden.

    Bezogen auf dieses Szenario sollte daher zunächst verifiziert werden, dass die Frau tatsächlich die Betreuerin ist und notfalls beim Hausarzt rückgefragt werden.
    Sollte dies der Fall sein, würde ich mit der Betreuerin unbedingt besprechen, dass sich die Situation relativ schnell wieder verschlechtern und der Patient zeitnah wieder ausgeprägte Beschwerden/ Leiden entwickeln wird, sodass man eine Aufnahme ins Krankenhaus zumindest rein aus palliativen Gründen erwägen sollte, da zumindest in der Akutphase aus meiner Sicht keine ambulante Palliativversorgung ausreichend ist.
    Im Falle einer Ablehnung seitens der Betreuerin, Hinzunahme zur Unterstützung z.B.des Hausarztes
    und nach Möglichkeit Anforderung der Patientenverfügung, wenn vorhanden.

    Sollte die Angehörige weiter ablehnen, aber die Patientenverfügung so geschrieben sein, dass zumindest eine palliative Versorgung gewünscht und ein Krankenhausaufenthalt nicht ausgeschlossen ist, würde ich den Patienten auch aufgrund meiner Garantenpflicht als Arzt mit ins Krankenhaus zur palliativen Versorgung mitnehmen.

    Sollte keine Patientenverfügung vorhanden sein und ich ausschließlich auf die Aussagen der Betreuerin angewiesen sein, Verbleib des Patienten vor Ort, Benachrichtigung von Hausarzt/Ärztlichem Notdienst sowie des SAPV.

  2. Weiterer Verlauf des Dezember-Falls 2021 :

    Der Diskussionsbeitrag von Christian erfasst das Problem.
    Es lag keine Patientenverfügung vor und man war daher ausschließlich auf die Aussagen und die Fallsteuerung der Betreuerin angewiesen. Somit verbleibt des Patienten zunächst zuhause, aber – trotz vorgerückter Stunde- wird der Versuch unternommen, den Hausarzt des Patienten zu erreichen .
    Der Hausarzt ist um 02: 45 Uhr (erwartungsgemäß) telefonisch nicht zu erreichen.
    Die Tochter kann einen schriftlichen Nachweis über ihre Funktion als gesetzliche Betreuerin vorweisen, sie wird in Gegenwart der Rettungsassistenten nochmals eindringlich über die lebensbedrohliche kardiopulmonale Funktionsstörung aufgeklärt.
    Außerdem wird sie informiert, dass ihr Vater – wenn er zuhause verbleiben soll – im Laufe der Nacht unbedingt engmaschig überwacht werden müsse. Über die Möglichkeit des Hinzuziehens eines SAPV-(Palliativ-)Pflegedienstes wird ebenfalls aufgeklärt.
    Weiterhin wird sie über die zu beobachtenden Anzeichen einer erneuten vital bedrohlichen Zustandsverschlechterung und auch über die Möglichkeit der erneuten Rettungsdienst-Anforderng informiert.
    Sie unterschreibt die Ablehnung der empfohlenen stationären Weiterbehandlung ihres Vaters und damit auch die ausreichende Information über die lebensbedrohliche kardiopulmonale Funktionsstörung in Gegenwart aller Zeugen.

    Der Zustand des Patienten stabilisiert sich auf Sauerstoffsättigungswerte von knapp 90 %.
    Das Rettungsteam rückt ab.
    Die Tochter des Patienten meldet sich im Lauf der Nacht nicht nochmals telefonisch in der Kreisleitstelle.

    Morgens früh erfolgt die telefonische Information des Hausarztes zur Befundentwicklung bei seinem Patienten. Er sichert eine sofortigen Hausbesuch zu.

    Bei einer späteren telefonischen Verlaufsabfrage wird mitgeteilt, dass unter Einwirken des Hausarztes eine stationäre Krankenhausbehandlung des Patienten von 4-tägiger Dauer schließlich doch noch motiviert werden konnte.

    Dr. Gerrit Müntefering
    Arzt für Chirurgie / Unfallchirurgie / Notfallmedizin
    Lessingstr. 26
    47445 Moers

Schreibe einen Kommentar

Deine E-Mail-Adresse wird nicht veröffentlicht.

*