Fall des Monats März 2020

Alarmierungsmeldung  am Freitag um 21:30 Uhr :

80-jährige Frau mit Angstattacken und wiederholten subjektiven Missempfindungen , unklarer Fall, „Halluzinose denkbar“

Situation vor Ort  und Anamnese:

NEF und RTW treffen beinahe zeitgleich an der Einsatzstelle ein. Mehrfamilienhaus im Zentrum einer Kleinstadt.

Bei Eintreffen des Rettungsteams öffnet eine 80-jährige Frau die Tür und gibt sich selbst als Anruferin und Betroffene aus. Sie würde seit  ca einer  Stunde stärkere thorakale Schmerzen verspüren und habe außerdem das Gefühl von innen „Stromschläge“ zu bekommen. Auf genaueres Nachfragen des Notarztes werden diese  Schmerzen als „reißend“ und „impulsartig“ beschrieben.  Bei der Kommunikation mit der Patientin ist auffällig , daß die Sprache der 80-jährigen Frau wiederholt sehr abgehackt wirkt ähnlich einer skandierenden Dysarthrie. Auch der Atemrhythmus der Patientin ist phasenweise auffällig und ähnelt einem hochfrequenten Schluckauf sowohl während der Inspiration als auch während der Exspiration.  Auskultation des Thorax ist –abgesehen vom zeitweiligen Singultus – unauffällig.

Nach Vorerkrankungen gefragt , berichtet die Patientin, daß sie erst vor 3 Tagen aus dem Krankenhaus entlassen worden sei. Sie sei dort wegen eines „vorübergehenden Schlaganfalls“ mit kurzzeitig aufgetretener Aphasie akut behandelt worden.

Ein Bluthochdruck ist bei der 80-jährigen Frau ebenfalls bekannt.

Weitere Details zur Vorgeschichte und zu Voroperationen konnten von der Patientin, die sehr aufgeregt war, zum Zeitpunkt der notärztlichen Erstbefragung nicht mehr mitgeteilt werden,.

Aktuelle Medikation laut hausärztlicher Liste : ASS 300 mg 1×1, Ramipril 10 mg 1×1 und Metoprolol 50 mg 2×1.

Messung der Vitalparameter :

Blutdruck 160/90 mmHg, Sauerstoffsättigung beträgt 96%, die pulsoxymetrisch gemessene Herzfrequenz liegt durchschnittlich allerdings bei 45/Min.. Blutzucker 110 mg%. Körpertemperatur ( Ohrthermometer): 37,0°c.

Die Patientin ist zeitlich, örtlich und zur Person ausreichend orientiert. FAST-Test unauffällig  Die grobe Kraft ist erhalten, kein Hinweis auf Paresen, Pupillen seitengleich und lichtreagibel.

Durch den Rettungsassistenten wird zunächst das Extremitäten-EKG abgeleitet.

 

Das EKG zeigt folgendes Bild ( Der EKG –Ausdruck ist leider etwas unscharf ! ) :

 

Verdachtsdiagnose  ?

Weiteres Procedere  ?

 

Dr. Gerrit Müntefering

Arzt für Chirurgie / Unfallchirurgie / Notfallmedizin

Lessingstr. 26

47445 Moers

2 thoughts on “Fall des Monats März 2020

  1. 1. Patientin beruhigen. Vitalzeichen sind trotz Bradykardie unauffällig.
    Das EKG ist sehr pixelig und daher nicht sehr aussagekräftig. Soweit erkennbar, gibt es dort aber wilde und unkoordinierte Schrittmacheraktionen, die den Herzrhythmus selbst nicht beeinflussen. Hypothese: Schrittmacherdislokation oder -diskonnektion, die in irgendeiner Form zur Vagus-/Recurrensstimulation führt (Schluckauf, Sprache etc.).
    2. Magnet auflegen und sehen, ob die Beschwerden sich bessern.
    3. Patientin in die zuständige Kardiologie fahren – bei HF 45/min und subjektiver Beschwerdefreiheit mit Atropin im Anschlag, aber erstmal ohne Therapie.

  2. Auflösung zum Fall des Monats März 2020 :
    Wie von DocQ richtig erkannt worden ist, sind auf dem EKG-Streifen Schrittmacherimpulse zu erkennen, die unabhängig von der Herzaktion abgegeben werden. Weiterhin hat er richtig erkannt : Die Impulse des Schrittmachers werden nicht mit einem Kammerkomplex beantwortet (Exit Block). Ursächlich hierfür kommen am ehesten entweder eine Vernarbung des Myokards (Impulse werden nicht weitergeleitet), ein Elektrodenbruch oder eine Sondendislokation in Frage.
    Generell kann diese Schrittmacherfehlfunktion also ursächlich am Schrittmacheraggregat liegen (zu geringe Empfindlichkeit der Batterie, Schrittmacherdefekt), an der Elektrode (Elektrodenbruch oder -dislokation) oder an der Myokardstelle liegen, an der die Elektroden den Impuls übertragen sollen (z. B. Vernarbung in diesem Bereich).
    Phasenweise wird auf dem leider unscharfen EKG-Ausdruck erkennbar, dass es sich um ein Zweikammer-Aggregat handelt, da im EKG vereinzelt zwei Impulse in kurzem Abstand („Vorhofimpuls“ gefolgt von „Kammerimpuls“) zu sehen sind. Die Klinik spricht – wie Doc Q bereits angenommen hat – für eine Sondendislokation. Die Patientin verspürt impulsartige Schmerzen bekommt bei Sondendislokation „Stromschläge von innen“. Der Schrittmacher stimuliert das Zwerchfell und führt zu diesem eigenartigen Atemtyp.

    Der Schrittmacherpass, der in den meisten Fällen gesichtet werden kann, gibt mit dem sogenannten NBG-Code Aufschluss über Art und Arbeitsweise des bei der Patientin implantierten Aggregats => In unserem Fall ein DDD-Schrittmacher.

    Präklinisches Procedere :
    Die Patientin ist kreislaufstabil und hat weder typische AP-Symptomatik noch Zeichen der kardialen Dekompensation aufgrund der Rhythmusstörung. Es besteht also keine akute präklinische Behandlungsindikation.
    Die Auflage eines Magneten würde dazu führen, dass der Schrittmacher mit einer starren Frequenz (ohne Sensing) arbeitet. Das Gerät wird, anders als beim implantierbaren Defibrillator, durch den Magneten nicht abschaltet. Das Auflegen eines Magneten ist also in diesem Fall fraglich effektiv. Eine Gefahr für die Patientin könnte resultieren, wenn eine „erfolgreiche“ Impulsabgabe an das Myocard in der vulnerablen Phase erfolgt mit Risiko für das Auslösen von Kammerflimmern.

    Dem Notarzt bleibt also nur die Schmerztherapie und der Transport unter EKG-Monitoring (und mit Atropin im Anschlag) in die Klinik. Die Patientin bekommt einen peripheren Venenzugang und erhielt nach antiemetischer Vormedikation anschließend Morphin fraktioniert, bis die Schmerzen erträglich werden.

    Klinischer Behandlungsverlauf :
    In der Klinik hat man den Schrittmacher zunächst mit einem Programmiergerät abgeschaltet . Noch am gleichen Tag wird eine Revision der Ventrikelsonde durchgeführt.

    Dr. Gerrit Müntefering
    Arzt für Chirurgie / Unfallchirurgie / Notfallmedizin
    Lessingstr. 26
    47445 Moers

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