Fall des Monats November 2019

Fall des Monats November 2019

 

Alarmierungsmeldung am Samstag-Morgen um 07:10 Uhr:  

Nicht ansprechbare weibliche Person,  Alter 47 Jahre

 

Situation vor Ort und Vorgeschichte der Patientin:

Das NEF trifft 5 Minuten nach Alarmierung ungefähr zeitgleich mit dem RTW am Einsatzort ein (Einfamilienhaus in Dorfmitte). Der Ehemann führt die Ersthelfer in die Wohnung . Eine 47-jährige leicht übergewichtige Frau wird in der Küche in Linksseitenlage liegend aber wieder ansprechbar vorgefunden.

Bei Feuchtigkeit auf dem Küchenboden im Beckenbereich der Notfallpatientin kann die Frau mitteilen, dass es zu einem Harnabgang gekommen sei. Die kontaktfähige Frau versichert, dass sie diesen Urinabgang  bemerkt habe.

Die 47-jährige Frau kann dem Notarzt zum Ereignishergang berichten, dass es ihr nach dem morgendlichen Aufstehen in der Küche plötzlich schwarz vor Augen geworden sei. Der Ehemann teilt mit, dass er seine Frau anschließend  regungslos in der Küche auf dem Boden liegend vorgefunden habe. Es seien keine Verkrampfungen und kein Zucken der Extremitätenmuskulatur zu beobachten gewesen, auch keine auffälligen Streckbewegungen der Extremitäten und  keine forcierte Atemaktionen. Keine Zyanose. Die Patientin sei für ca. 5 Minuten nicht ansprechbar gewesen.

 

Befragt zu Vorerkrankungen berichtet die Patientin, dass sie aufgrund einer depressiven Stimmungslage nach Todesfall in der Familie seit 1 Jahr Fluoxetin einnehme. Aufgrund einer seit mehreren Jahren bekannten Pollinosis saisonalis mit pulmonaler Mitbeteiligung und seit 3 Tagen aufgetretener mäßiger Kurzluftigkeit sei sie vorgestern bei ihrem Hausarzt gewesen. Der Pollenflug sei seit einigen Tagen sehr stark gewesen. Der Hausarzt habe ihr daraufhin zur Einnahme eines Antihistaminikums (Levocetirizin)  geraten.

 

Weiterhin berichtet die 47-jährige Frau, dass ein Langzeit-EKG vor ca. einem Jahr, das aufgrund von fraglichen Palpitationen angefertigt worden sei, keinen behandlungsbedürftigen Befund ergeben hätte. Eine EKG-Ableitung vor 4 Monaten aufgrund eines kurzzeitigen thorakalen Druckgefühls habe ebenfalls keinen pathologischen Befund ergeben.

 

Erstbefund:

47-jährige Frau, orientiert und kooperativ. Keine zentrale oder periphere Zyanose. Atmung regelrecht bei 12 / Min.. A.radialis-Puls mit leicht erhöhter Frequenz gut tastbar.  RR 130/ 70 mmHg, Puls 105 / Min.  SaO2: 95 %

BZ-Stix: 158 mg/ dl.

Glasgow-Coma-Scale bei 15. Bei der Untersuchung des Kopfes wir ein kleinflächiges Hämatom über dem linken Kiefergelenks erkannt. Kein Zungenbiss.

Wirbelsäule orientierend unauffällig. Thorax, Abdomen und Beckenregion und Extremitäten ohne Traumabefund.

 

Erstmaßnahmen:

Ein intravenöser Zugang wird gelegt mit kristalloider Lösung. Bei leichter Übelkeit der Patientin erfolgt die intravenöse Gabe eines Antiemetikums (Kein Antihistamikum)

Das abgeleitete 12-Kanal-EKG ergibt den nachfolgenden Befund :

Es wird der Transport in eine Klinik mit kardiologischer und neurologischer Abteilung vorbereitet.

Bei kurzem unterstützten  Aufrichten des Oberkörpers der Patientin kommt es dann zu einer erneuten Bewusstseinstrübung der Patientin, wobei hierbei auch ein erhöhter Muskeltonus der oberen Extremität feststellbar wird.

Die Bewusstseinstrübung dauert ca. 10 Sekunden. Die Patientin ist anschließend wird wach, ansprechbar  und zufriedenstellend orientiert  und kardiopulmonal stabil.

RR 120 / 70 mmHg Puls 105 / Min  SaO2: 92 %

 

Während des Transports in die oben genannte Klinik dann unauffälliger Verlauf.

Beim Umlagern der Patientin von der Trage auf die Untersuchungsliege mit assistiertem Aufrichten des Oberkörpers kommt es dann allerdings zu einer erneuten Bewusstseinstrübung der Patientin, die sich den nicht sicher genug fixierten  i.v. Zugang dabei entfernt.

Verdachtsdiagnose ?



Dr. Gerrit Müntefering
Arzt für Chirurgie / Unfallchirugie / Notfallmedizin
Lessingstr. 26
47445 Moers

5 thoughts on “Fall des Monats November 2019

  1. Long QT Syndrom (EKG verzittert) mit kurzfristiger HRST oder Medikamenten induzierte Krampfanfälle, sowohl Antihistaminika als auch Fluoxetin können Krampfanfälle auslösen

  2. Die QT-Zeit sieht nicht verlängert aus (ca. 300ms). Auch hätte man ja irgendeine Form von Herzrhythmusstörung während des „Anfalls“ am Monitor sehen müssen.
    Die schnelle „postiktale“ Reorientierung spricht eher gegen einen epileptischen Anfall. Dafür spricht aber die Enuresis.
    Die Vorgeschichte (Depression) und der Umstand, dass sie noch einen erhöhten Muskeltonus beim Umfallen hat, spricht a.e. aber für einen psychogenen Anfall.
    Man wird im Krankenhaus trotzdem alle Untersuchungen machen müssen und erst wenn man nichts findet, würde man sie auch auf ihre psychische Situation ansprechen.

  3. Differentialdiagnosen
    (bin noch Student)

    Lungenembolie, angeborener Herzfehler ?

    Die Patientin wird nur einige Minuten nach Ereignis mit GCS 15 vorgefunden
    Einen Krampfanfall würde ich somit für wenig wahrscheinlich halten

    offene Fragen noch zur Anamnese.:

    -> Wer ist in der Familie vor einem Jahr gestorben und Warum? Schwere Erkrankungen bekannt?
    -> Der gemessene BZ von über 150 : nüchtern oder nach dem Frühstück ? -> Diabetes bekannt?
    -> Wie erfolgreich ist die Behandlung ihrer Depression ? Ist die Patientin eventuell stark antriebslos und sitzt und liegt hauptsächlich den Tag über ?
    -> raucht die Patientin ?

    Auskultationsbefund?
    Warum ist die SaO2 92% und 95% aber keine 97-98% ?
    War die Kurzatmigkeit der letzten 3 Tage wirklich Ausdruck einer Allergie ? Hat das Citerezin überhaupt geholfen?
    Warum synkopiert die Pat. bei Aufrichten des Oberkörpers ?

  4. Frage: Wie sieht die cQT-Zeit aus? Wie hoch ist das Fluoxetin dosiert, wie hoch das Levociterizin? Beobachtete Auffälligkeiten im EKG beim aufrichten?
    Ich würde mich jetzt nicht direkt auf das aufrichten einschießen… eventuell eher die Kombi der beiden Präparate (Potenzierung) und eine QT-Zeit Verlängerung mit einhergehenden Torsade-de-Pointe Attacken.
    Bin aber auch kein Arzt, daher: 🤷🏼‍♂️
    Edit: Unerkannt Schwanger (leicht adipös)? -> Gestinationsdiabetes? Vena Cava-Kompressionssyndrom?

  5. Noch ergänzend zu meinem vorigen Kommentar: Roemheld Syndrom als Auslöser für eventuelle Extrasystolen mit Torsades-de-Pointes in Verbindung mit verlängerter cQT-Zeit aufgrund der Kombination Antihistaminika und Antidepressiva. Aber wie gesagt: Ich bin kein Arzt.

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