Fall des Monats Februar 2019

Alarmierungsmeldung am Freitag um 19:30 Uhr:

Kollabierte Person in Wohnung.

NEF und RTW treffen fast zeitgleich am Einsatzort, einem Mehrfamilienhaus im Innenstadtbereich ein.

Die Anruferin (Schwester des Notfallpatienten) steht im Eingangsbereich des Hauses und führt das Rettungsteam in die Parterrewohnung.

Angaben zur Vorgeschichte:

Sie berichtet dem Notarzt, dass bei ihrem Bruder vor ca. 2-3 Jahren eine psychotische Episode mit Unruhezuständen bestanden habe, die anschließend unter psychiatrischer Behandlung und einer Melperon- und Sertralin-Kombinationsmedikation zufriedenstellend behandelt werden konnte. Die neuroleptische Medikation konnte nach einem halben Jahr  wieder abgesetzt werden.

Am heutigen Abend sei sie nun von ihrem Bruder angerufen worden.

Ihr Bruder habe berichtet dass er seit einigen Tagen im beruflichen und privaten Bereich einem für ihn erheblichen Stress ausgesetzt gewesen sei. Aufgrund der daraufhin wieder aufgetretenen Unruhezustände habe er am heutigen Abend  7 Tabletten von dem in seinem Medikamentenschrank noch vorhandenen Melperon eingenommen.

Kurze Zeit nach der Medikamenteneinnahme habe dann das Gefühl einer zunehmenden Atemnot eingesetzt. Er habe daraufhin seine Schwester angerufen. Als diese in der Wohnung eintraf, sei der verkrampft auf einem Stuhl sitzende Patient bei Wechsel zwischen schneller und stockender Atmung und Schwäche dann kurzzeitig kollabiert, erfreulicherweise ohne resultierendes Sturztrauma.

Situation vor Ort:

Ein 27-jähriger Mann wird auf der Couch sitzend angetroffen. Der Patient ist wach und hebt den Kopf in Richtung Notarzt, als er ihn von der Seite anspricht.

Die Antwort des Patienten ist nun auffällig stockend mit immer wieder auftretenden Sprechpausen. Er gibt an, dass er phasenweise schlecht Luft bekäme.

Erstbefund:

Die Atemfrequenz liegt bei 8-10 Atemzügen pro Minute. Sauerstoffsättigung 92%. Eine Zyanose ist nicht feststellbar

Der Radialis-Puls ist gut tastbar. Blutdruck 115/80 mmHg, Puls 110/min mit rhythmischer Herzaktion.

Das abgeleitete EKG zeigt eine Schmalkomplex-Tachykardie ohne weitere Auffälligkeiten.

Die anamnestischen Angaben bezüglich der eingenommenen Melperon-Medikation ergibt für das vor Ort vorhandene und eingenommene Butyrophenon (100 mg) eine mögliche Gesamtdosis von 700 mg des Wirkstoffs.

Es erfolgt die telefonische Kontaktaufnahme mit der Giftnotrufzentrale.

Die mitgeteilte Dosis des Wirkstoffs würde – nach Ansicht des Giftnotrufs – bei dem vom Aspekt eher untergewichtigen Patienten (Körpergewicht  ca. 60-65 kg ) nahe an der gefährlichen Dosis des Butyrophenons von 10 mg/kg Körpergewicht liegen.

Im Verlauf der Erstuntersuchung tritt dann bei dem Patienten ein zunehmend stockender Atemrhythmus auf. Insbesondere bei der Einatmung tritt wiederholt ein Stopp in der Inspirationsbewegung auf, wobei der Patient kurzzeitig  blau anläuft. Auf das Kommando des Notarztes „weiter zu atmen“, das durch Klopfen mit der flachen Hand auf den Rücken  (zwischen den Schulterblättern) unterstützt wird, kann dieser Inspirationstopp dann rasch wieder gelöst werden.

Nun erfolgt  eine kurze Besprechung im Team hinsichtlich des weiteren Vorgehens. Die Durchsicht der im NEF mitgeführten Medikationsliste ergibt , dass das für Intoxikationen mitgeführte Medikationsspektrum annähernd der Bremer Intoxikationsliste also der „Minimalliste“ entspricht.

Die sogenannte „Bremer Liste“ unfasst bekannterweise 5 Antidota

-Atropin (100 mg)

-4-Dimethylaminophenol (4-DMAP)

-Naloxon

-Toloniumchlorid

-Aktivkohle

Das kurze Zeit später erneute Auftreten dieser Atemstörung kann ebenfalls durch lautere Aufforderung zum „Weiteratmen“ mit entsprechendem Klopfstimulus auf den Rücken beendet werden.

Die hier beschriebenen Atemstörungen treten anschließend mehrfach und in immer kürzeren Zeitabständen auf.

Die nächste Klinik mit freiem Intensivbett liegt in 30-minütiger Entfernung.

Frage:

Einordnung der Symptomatik ?

Diagnose ?

Weiteres präklinisches Procedere?

Dr. Gerrit Müntefering
Arzt für Chirurgie / Unfallchirurgie / Notfallmedizin
Lessingstr. 26
47445 Moers

Es handelt sich um eine aus 5 Antidota bestehende Minimalliste, die so genannte „Bremer Liste“:

  • Atropin (100 mg)
  • 4-Dimethylaminophenol (4-DMAP)
  • Naloxon
  • Toloniumchlorid
  • Aktivkohle

4 thoughts on “Fall des Monats Februar 2019

  1. Intoxikation durch Melperon. Möglicher Selbstmordversuch da der Patient ein bekanntes Psychopharmaka sehr stark überdosiert eingenommen hat. Es ist möglich, dass deshalb noch weitere uns unbekannte Medikamente eingenommen wurden und sein Zustand kann sehr schnell kritisch werden.

    Aktivkohle kann gegeben werden, hilft womöglich aber wenig da recht viel Zeit zwischen dem nehmen der Pillen und dem Eintreffen der Einsatzkräfte vergangen ist.

    Venösen Zugang legen und unter Intubationsbereitschaft und EKG Monitoring mit assistierter Spontanatmung in die nächstgelegene Klinik fahren.

  2. V.a. malignes neurologisches Syndrom.
    Aktuell B-Problematik, C und D grenzwertig kompensiert. Engmaschiges Monitoring: RR, EKG, Pulsoxy, Temperatur. Symptomatische Therapie: Zugang, Volumen, bei Transportzeit von 30 Minuten aufgrund der Zunahme der Atemstörung eher großzügig Indikation zur Intubation.
    Zwingend Intensivtherapie.

  3. Wissenwertes zu Melperon:
    Das Melperon gehört zur Arzneistoffklasse der Neuroleptika (Antipsychotika) und wirkt über eine Hemmung von Dopamin-D2-Rezeptoren. Der Wirkstoff ist ein Butyrofenonderivat und wird hauptsächlich aufgrund seiner sedierenden Effektes z.B. bei Erregungszuständen, Schlafstörungen und Spannungszuständen angewendet.
    Als Nebenwirkungen sind bekannt, dass Störungen im Bereich der unwillkürlichen Bewegungsabläufe (extrapyramidale Begleitsymptome) auftreten, die sich in Form von Frühdyskinesien (krampfartiges Herausstrecken der Zunge, Verkrampfung der Schlundmuskulatur, Schiefhals, Versteifungen der Rückenmuskulatur, Kiefermuskelkrämpfe) einem Parkinson-Syndrom (Zittern, Steifigkeit) und Akathisie (Bewegungsunruhe) manifestieren können.

    Weiterer Verlauf des Februar-Falls 2019:
    Unter Berücksichtigung des positiven Effektes der am Einsatzort versuchten Kommando-Atmung, welche die Atemstörung des Patienten 2-malig zufriedenstellend beenden konnte, und des insgesamt noch kompensierten Status des Patienten (mit aktuell normwertigen Vitalparametern) entscheidet man sich im Team gegen eine Atemwegssicherung vor Ort. Stattdessen Einleitung eines zügigen Transports des Patienten in eine Klinik mit freiem Intensivbett und gleichzeitig psychiatrischer Abteilung vor Ort.

    Vor Transportbeginn Anlage eines intravenösen Zugangs, EKG-Monitoring, Pulsoximetrie und engmaschige Blutdrucküberwachung. Das Monitoring ergibt während des Transports Normalwerte.
    Während des Transportes kontinuierliches Fortführung der Kommando-Atmung, woraufhin die respiratorische Situation auf einem zufriedenstellenden Level gehalten werden kann.
    Der oftmals noch stockende Atemrhythmus kann unter Kommandoatmung ausreichend reguliert werden. SaO2 bei 92 %

    In der zentralen Notaufnahme des Klinikums dann sofortige Anforderung von Akineton durch den Notarzt Das Akineton beseitigt die Atemstörung bei 2 x maliger intravenöser Gabe im 15 Minuten-Abstand erwartungsgemäß zeitnah und anhaltend.

    Nach 2-tägigem stationären Aufenthalt und psychiatrischer Exploration, die keine Suizidgefährdung ergibt, kann der Patient aus der stationären Behandlung entlassen werden

    Dr. Gerrit Müntefering
    Arzt für Chirurgie / Unfallchirurgie / Notfallmedizin
    Lessingstr. 26
    47445 Moers

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