Arbeitsgemeinschaft Notärzte in Nordrhein-Westfalen

AGNNW

Fall des Monats November 2017 – Teil 1

Teil 1

Alarm am Donnerstag um 16:32 Uhr,

Einsatzstichwort: Brustschmerz im Altenheim

Alarmierung von NEF und RTW, gleichzeitiges Eintreffen am Einsatzort.

Situation vor Ort:

Die Pflegekraft führt uns vom Eingang aus zum Zimmer der Patientin. Auf dem Weg dorthin berichtet uns die Pflegekraft, dass die betagte Patientin (93 Jahre) seit ca. 15 Minuten starke Brustschmerzen verspüre. Eine Demenz läge nicht vor. Die Patientin sei „fit“ und im Alltag selbstständig integriert.

Bei Eintreffen im Zimmer liegt die Patientin in Ihrem Bett. Freundlich zugewandt und voll orientiert berichtet sie über die aktuellen Brustschmerzen, die ihr in dieser Form bisher völlig unbekannt seien. Es bestehe eine Schmerz-Ausstrahlung in den Hals und den rechten Arm.

Bekannte Vorerkrankungen:

Arterielle Hypertonie, Hypothyreose. Vormedikation: Antihypertensiva, L-Thyrox

Erstuntersuchung der Patientin:

Pulmo: Vesikuläres Atemgeräusch bds, keine Rasselgeräusche, keine Spastik. AF 16/min, SPO2 98%

Cor: Rein und rhythmisch, 72 bpm. Keine peripheren Dekompensationszeichen. RR 152/96 mmHg.

Neurologisch orientierende Untersuchung : keine fokalen Defizite.

BZ 186 mg/dl

 

 

Frage :

Welche Diagnose würden Sie stellen ?

 

Teil 2

Bei auffälliger ST-Hebung aus tiefem S in II, III, aVF mit reziproken Senkungen in V1 und V2  wird vom Notarzt die Diagnose eines STEMI der Hinterwand gestellt.

Es erfolgt ein Gespräch mit der Patientin, wobei die aktuelle Erkrankung sowie die nun weiteren medizinischen Optionen erörtert werden (insb. Indikation zur PTCA mit entsprechendem KH-Aufenthalt etc.). Die Patientin gibt sich diesbezüglich einverstanden. Auf die anschließende direkte Frage des Notarztes, wie weit die ärztlichen Maßnahmen im Falle einer Dekompensation gehen sollten (Verhalten  im Fall eines Herzstillstandes, respiratorischen Versagen etc. mit ggf notwendiger kardiopulmonaler Reanimation ?) gibt die Patientin klar und deutlich zu verstehen, dass eine mechanische Reanimation NICHT erfolgen soll. Auch soll KEINE künstliche Beatmung eingeleitet werden. Dieser Wunsch der Patientin bleibt auch bestehen, als der Notarzt sie darauf hinweist, dass dieses Vorgehen dann einen letalen Ausgang bedeuten kann.

Es erfolgte nun im Flur die telefonische Kontaktaufnahme mit der nächstgelegenen Kardiologie. Während der Schilderung der Situation an die diensthabende ÄVD dann Aufregung im Patientenzimmer, da die Patientin kollabiert. Im EKG ist ein Kammerflimmern zu erkennen.

Die anwesende Pflegekraft gibt (trotz der zuvor von der Patientin gemachten Aussagen) an, dass „ in der Akte vermerkt“ sei, dass eine „Maximaltherapie“ bisher durchaus gewünscht worden ist.

 

Frage : Weiteres Procedere?

Weiterer Fallverlauf :

Es erfolgt die umgehende Anlage der Defi-Klebeelektroden. Kurze Diskussion im Team, gemeinsamer Beschluss: Es wird keine mechanische Reanimation durchgeführt. Aufgrund des beobachteten Kammerflimmerns mit prognostisch guter neurologischer Prognose bei umgehender Rhythmisierung erfolgt die einmalige Defibrillation. Nach der Defibrillation (200 J biphasisch) dann erfreulicherweise rasche Stabilisierung in einen normofrequenten Sinusrhythmus (nach ca. 5 Sekunden). Die Patientin ist kurze Zeit später wieder wach und voll orientiert, Ihre Frage, ob sie nun „schon tot“ sei verneine ich. Ich erkläre ihr kurz die Situation und die Patientin bedankt sich.

Etwa 2 Minuten später erneutes Kammerflimmern. Es erfolgt eine erneute umgehende Defibrillation.

Hiernach etwas verzögerter ROSC (ca 20 Sekunden). Nach Medikation (Amiodaron 150 mg, ASS 500 mg, Heparin 5000 IE) dann Stabilisierung und kein weiteres Ereignis. Während des Transports nun etwas somnolente Patientin (nach Erwecken voll orientiert) mit spO2 unter Raumluft von 89-91%. Unter 2l O2 SpO2 96%. Anschließend reibungsloser Weitertransport der Patientin in die nahegelegene Kardiologische Klinik mit 24 Stunden-Coronarangiografie-Bereitschaft.

In der Zentralen Notaufnahme wird das nachfolgende EKG abgeleitet:

 

Daraufhin umgehende Einleitung der Coronarangiografie mit  PTCA.

Rücksprache telefonisch gegen 21 Uhr: Patientin ist komplett beschwerdefrei, erfolgreiche PTCA R. marginalis bei Verschluss.

 

 

Erfolgreiche PTCA des Ramus marginalis bei Verschluss.

Rücksprache telefonisch gegen 21 Uhr: Patientin ist komplett beschwerdefrei.

 

Eingereicht von :

Dr. Marcel Hennen

Mitglied der AGNNW

Facharzt für Innere Medizin und

Pneumologie, Notfallmedizin

Ltd. Notarzt

Kategorie: Fall des Monats
  • Sebastian B. sagt:

    Diagnose: STEMI über der Hinterwand.

    Therapie: M(O)(N)AH-Schema, Transport in Klinik mit PTCA-Bereitschaft unter Vorankündigung.

    Eine interessante Frage ist, welches Antiemetikum die meisten wählen würden, optional stehen regelmäßig zur Verfügung:

    -MCP

    -Zofran/Kevatril

    -Haldol

    -Xymolix

    -Vomex

    (-Dexamethason ?)

    Pro/Contra könnte man für jedes anführen.

    In dem einen Kreis ist Vomex, in dem anderen Kreis Haldol, in dem nächsten Kreis Kevatril Standard.

  • Michael M. sagt:

    Das EKG könnte exakt von einer Patientin stammen, die mir als honorardiensttuender Arzt in der Notaufnahme eines kleinen Stadtkrankenhaus (ohne irgendwelche Apparativa) mal mit den Worten "hat nix, einfach mal aufpeppeln und im Verlauf elektiv kardiologisch vorstellen" vom Rettungsdienst vorgestellt wurde. Leider hatte der Kollege in meinem Fall vergessen, dass zur vollständigen kardiologischen Diagnostik auch noch weitere EKG-Ableitungen gehören (die hier hoffentlich noch ergänzend angefertigt wurden), die dann in meinem Fall das Geschehen in V1/V2/angedeutet V3 als spiegelbildliche Senkungen des bereits erwähnten Hinterwandhebungsinfarktes demaskierten. Unglücklicherweise verstarb meine Patientin seinerzeit auf dem Weg ins benachbarte Uniklinikum.

  • Sebastian B. sagt:

    Eine Elektrotherapie würde ich in jedem Fall durchführen;

    ob ich dann auch eine vollständige längere CPR bei primär erfolgloser Defibrillation durchführen würde, finde ich schwer, aus der Ferne zu beantworten.

  • DocQ sagt:

    Die Defibrillation mag Ermessensspielraum sein. Eine mechanische Reanimation verbietet sich hier ganz eindeutig, das ist aus der Ferne so gut zu sehen wie aus der Nähe.

    Die Patientin hat im Vollbesitz ihrer Geisteskräfte und voll aufgeklärt über die aktuelle Situation die mechanische Reanimation verweigert. Das hat sie vielleicht ganz klug entschieden, wenn man ihre mittel- bis langfristige Prognose bedenkt. In jedem Fall wäre eine mechanische Reanimation in diesem Fall ein Eingriff ohne Einwilligung, also Körperverletzung.

    Der handelnde Notarzt wird ein Dankgebet zum Himmel geschickt haben, dass er diese Frage gerade geklärt hat. Das tut man viel zu selten.

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