Fall des Monats August 2017

Alarmierungsmeldung / Freitag später Nachmittag  18:00 Uhr:

Verkehrsunfall auf einer Bundesstraße mit 1 verletzten Person (angabegemäß nicht eingeklemmt bzw. außerhalb des PKW’s).

 

Situation an der Einsatzstelle:

Eintreffen des NEF an der Unfallstelle 12 Minuten nach Alarmierung. Die Polizei ist bereits vorort

PKW-Überschlag auf einer Bundesstraße bei trockener Fahrbahn direkt hinter einer Kreuzung mit bekannter fester Radarfalle. Ein Mittelklasse-PKW liegt auf dem rechten Seitenstreifen der Bundesstraße auf dem Dach. Bei Überschlags deutliche Deformierung der Fahrgastzelle, zusätzlich bestehender frontaler Blechschaden. Die PKW-Führerin (als einzige PKW-Insassin) konnte sich bereits ohne Fremdhilfe aus dem Unfall-PKW befreien und sitzt auf dem Beifahrersitz des Streifenwagens.

 

 

 

 

Angaben zum Unfallhergang:

Die 36-jährige PKW-Führerin ist orientiert. Keine Erinnerungslücke. Die Unfallverletzte berichtet über einen Überschlag auf der Bundesstraße bei Tempo 70-80 km/h ohne Fremdbeteiligung (Fehlreaktion bei Radarfalle ? Sekundenschlaf ? Diesbezüglich keine Äußerung der Fahrerin). Vor dem Überschlag noch frontaler Kontakt mit einem Verkehrsschild. Die PKW-Fahrerin war angeschnallt. Bei dieser Gewalteinwirkung reguläre Airbag-Auslösung.

 

Aktuelle Beschwerden:

Pupillen mittelweit , isocor, Reaktion auf Licht und Konvergenz prompt. Hirnnreenprüfung unauffällig. Keine Blutung aus Nase und äußeren Gehörgängen. Kein Fötor alkoholicus.

Keine Wirbelsäulenschmerzen. Keine peripheren Sensibilitätsstörungen und kein Schwächegefühl im Arm-/ Beinbereich.Kopf- und Nacken-Schmerzen und werden verneint. Keine Schmerzen im Abdominalbereich und der Beckengegend.

Die PKW-Führerin klagt über Schmerzen im li. Schultergürtelbereich und über mäßige linksbetonte Atembeschwerden.

 

Befund der Erstuntersuchung :

Druckdolenz und mäßige Schwellung über dem li. Schlüsselbeinverlauf mit tastbarer Konturstufe mittleres Claviculaschaft-Drittel.

Bei der 36-jährigen Frau besteht eine mäßige Dyspnoe und Tachypnoe. Atemfrequenz 16 / min. Keine zentrale oder periphere Zyanose. Bei Inspiration und Exspiration sind mittelblasige Rasselgeräusche auf Distanz hörbar.

Die Unfallverletzte kann sich bei der Befragung durchaus noch in längeren Sätzen (ohne Dyspnoe-Pausen) äußern.

Seitengleiche Atemexkursionen beider Thoraxhälften. Keine Einziehungen der Thoraxwand bei den Atembewegungen. Thoraxwand bei palpatorischer Prüfung bds.stabil, keine Krepitationen. Keine Hinweise für ein Hautemphysem im Bereich des Thorax. Bei der  Thoraxauskultation sind mittelblasige RG’s über den Mittelfeldern (li.deutlicher als re.)   hörbar. Kein abgeschwächtes Atemgeräusch. Keine Anhaltspunkte für das Vorliegen eines Pneumothorax .

Ableitung  eines EKG’s (Extremitäten-Ableitungen): Mäßige Sinustachykardie mit Frequenz um 110 /min . Keine Arrythmie. RR: 120 / 80 mm Hg. SaO2-Wert liegt bei 84 % .

 

Erstmaßnahmen :

Anlage eines peripheren  i.v.-Zugangs  und Sauerstoffgabe über O2-Brille.

Intravenöse Analgesie. Unter der Sauerstoffgabe mit einem Flow von 8 Litern/min ist eine leichte Besserung der Tachypnoe/ Dyspnoe feststellbar. Die Sauerstoffsättigung klettert im Verlauf von 5 Minuten langsam auf Werte von 88 %. Subjektiv leichter Rückgang der Atembeschwerden. Atemfrequenz nun bei 14 / min. Die Unfallverletzte kann bei Befragung auch weiterhin in längeren Sätzen antworten. Die mittelblasige RG`s sind weiterhin (li.deutlicher als re.) hörbar.

RR 120 / 80 mm Hg , Herzfrequenz 110 / min.

 

 

Weiteres präklinisches Procedere ?  Verdachtsdiagnose ?

Dr. Gerrit Müntefering

Arzt für Chirurgie / Unfallchirurgie / Notfallmedizin
Lessingstr. 26
47445 Moers

3 thoughts on “Fall des Monats August 2017

  1. Typische Situation die zeigt, dass "nicht mehr im Fahrzeug" nicht bedeutet, dass ein Unfallopfer "nicht wesentlich verletzt" sein wird. (Übrigens schön, dass die Bilddokumentation zur Verfügung steht. 

    Zur Situation im RTW: Kein A-Problem (oder doch bei ggf. Trachealverletzung?), sicheres B-Problem, fragliches C-Problem (Tachykardie ggf im Rahmen der Aufregung? RR – noch? – normal). Alleine schon aufgrund des Unfallmechanismus (delta deutlich größer 30, Überschlag), insbesondere aber aufgrund der Vitalparameter Alamierung des Schockraums eines nach Möglichkeit überregionalen Traumazentrums. Leider keine Angabe zur Lokalität. Auf dem Foto eher ländlich. Wenn entsprechende Klinik (es sollte neben der CT auch eine Thoraxchirurgie vorhanden sein) nicht in akzeptabler Entfernung (max 25 Min) läge: Alamierung RTH. 

    Verdacht: Lungenkontusion, wahrscheinlich sogar Blutung (woher sollen die RGs sonst bei einer 36 jährigen kommen? Keine Erwähnung von VE / Medis – ich gehe von keinen aus), ggf sogar kardiales Trauma, mediastinale Verletzungen nicht auszuschliessen. 

    Bis zur Klinik symptomatische Therapie fortsetzen. Intubation bei zuletzt etwas gebesserter Respiratio eher zurückhaltend bei der beschriebenen Situation (Gefahr der Verschlimmbesserung unter Überdruckbeatmung bei entsprechenden Verdachtsdiagnosen)

    Bin gespannt auf die Auflösung!

  2. Im wesentlichen möchte ich meinem Vorredner beipflichten.

    Selbst wenn hier kein B/(C)-Problem vorliegen würde, wäre diese Patientin allein aufgrund des Unfallmechanismus/Rasanztraumas ein klarer Fall für den Schockraum und einen  zügigen Transport (d.h. je nach Infrastruktur ggf. RTH-Nachforderung!!).

    Streng nach S3-Leitlinie haben wir hier eine Indikation zur Intubation: Hypoxie nach Trauma mit einer Sättigung von < 90 % unter Sauerstoffgabe (und nach Ausschluss eines Spannungspneumothorax). Den Spannungspneumothorax haben wir zwar nicht sicher ausgeschlossen, aber klinisch spricht zur Zeit nicht so schrecklich viel dafür. Intubieren würde ich in unserem Falle aber aus genanntem Grunde wie mein Vorredner ebenfalls nicht, sondern die Patientin klinisch sorgfältigst beobachten.

    In jedem Fall würde ich aber für den Fall einer Verschlechterung Intubationsbereitschaft herstellen sowie die Anlage einer Thoraxdrainage vorbereiten.

    Was ja gesichert scheint, ist die linksseitige Claviculafraktur.

    Mein persönlicher Verdacht geht in Richtung Begleitverletzung der Subclaviagefäße. 

    Zielklinik sollte ein Traumazentrum mit Gefäß- und Thoraxchirurgie sein.

  3. Die Entscheidung des erstversorgenden Notarztes zur Zielklinik weicht von den Empfehlungen von Marcel und Uwe ab, die Weiterversorgungsstrategie der Unfallverletzten gibt den Diskussionsteilnehmern dann aber recht.

     

    Weiterer Verlauf des Augustfalls 2017:

     

    Ein Krankenhaus der Grundversorgung mit gerade modernisierter Intensivstation liegt in unmittelbarer Nähe (Transportweg 5 Minuten). Die Unfallverletzte wird in der Chirurgischen und Anaesthesie-Abteilung dieser Klinik mit V.a. Lungenkontusion vorangemeldet.

    Die dort veranlasste Röntgendiagnostik zeigt eine mäßig dislozierte Claviculaschaftfraktur li (Gurtverlauf) und Zeichen einer Lungenkontusion bds ( li. ausgeprägter als re.) und eine mäßige Ergußbildung li. basal.

    Bei pathologischer Blutgasanalyse erfolgt die endotracheale Intubation der 36-jährigen Frau und die zeitnahe Verlegung der Patientin in eine nahegelegene Unfallklinik mit thoraxchirurgischer Kompetenz.

     

    Die in der ZNA veranlassten Röntgen-Aufnahmen (knöcherner Thorax) und das Thorax-CT zeigen keine Rippenfrakturen. Die Claviculafraktur kann laut Unfallchirurgen konservativ behandelt werden. Der zunehmende linksseitige Hämatothorax muss durch eine Thoraxdrainage entlastet werden.

    Die Patientin wird auf die Intensivstation der Unfallklinik aufgenommen.

    Bei HB-Abfall ist im weiteren Verlauf der Intensiv-Betreuungsphase die Gabe von 3 Erythrozyten-Konzentraten erforderlich. 

    Nach 6-tägiger Beatmungsphase kann die Patientin vom Respirator entwöhnt und extubiert werden. Die Thoraxdrainage wird am 7. Tag ( nach Unfallereignis ) entfernt.

     

    Am 13. Tag nach dem Unfallereignis kann die Patientin (nach intensivierter Atemgymnastik) weitgehend beschwerdefrei aus der stationären Behandlung der Unfallklinik entlassen werden.

     

    Dr. Gerrit Müntefering

    Arzt für Chirurgie / Unfallchirurgie / Notfallmedizin
    Lessingstr. 26
    47445 Moers

     

     

     

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