Fall des Monats April 2016

Alarmierungsmeldung gegen 8:10 Uhr morgens :
Nicht ansprechbare weibliche Person

Situation vor Ort:
Das Notarzteinsatzfahrzeug trifft kurz vor dem RTW am Einsatzort ein (zwei-geschossiges Wohnhaus). Ein vierzigjähriger Mann (Lebensgefährte der Notfallpatientin) führt das Rettungsteam in die Wohnung.

Der Mann berichtet, er habe – im Bett liegend – um kurz vor 8 Uhr noch im Halbschlaf mitbekommen, dass seine 33-jährige Lebensgefährtin aufgestanden und zur Toilette gegangen sei. Dort habe er dann ein lauteres dumpfes Geräusch gehört. Er sei sofort aufgestanden und habe seine Partnerin zwischen dem Toilettensitz und dem Waschtisch halbliegend vorgefunden. Ihre Augen seien geöffnet gewesen. Sie hätte – auf seine lautere Ansprache hin – auch angedeutet in seine Richtung geblickt. Eine Kommunikation sei aber nicht möglich gewesen. Er habe sie daraufhin sofort unterfasst und zum Bett getragen.

Als auch weiterhin keine Kommunikation mit ihr möglich war, habe er sofort die Notrufnummer gewählt.

Gefragt nach Vorerkrankungen, berichtet der Mann, dass ihm keine Erkrankungen seiner 33-jährigen Partnerin bekannt seien. Sie würden allerdings erst seit 6 Monaten zusammenleben.

Befragt nach eventuell kontaktierbaren Angehörigen, die Informationen geben könnten, ruft der Mann sofort den Vater seiner Lebensgefährtin an. Der Vater bestätigte am Telefon die bisher im wesentlichen unauffällige Vorgeschichte seiner Tochter.

Erstbefund:
Auf dem Bett liegt eine junge schlanke Frau ohne Eigenbewegung. Auf laute und wiederholte Ansprache von der Seite wendet sie ihren ansonsten kontinuierlich nach rechts oben orientierten Blick kurz nach gerade aus. Gefragt nach ihrem Vornamen reagiert die Patientin verlangsamt, produziert aber zunächst einen nicht verständlichen Wortsalat. Gefragt nach dem Geburtsdatum meint man allerdings zumindest eine korrekte Tageszahl und Monatszahl zu hören. Der Blick schweift dann wieder nach rechts oben mit angedeutetem Nystagmus der Pupillen in dieser Seitposition (Endstell-Nystagmus). Die Pupillen reagieren prompt auf Licht und Konvergenz. Keine Pupillendifferenz feststellbar. Bei der Untersuchung der Kopf und Halsregion sind keine Verletzungsspuren erkennbar. Kein Zungenbiss, kein Einnässen feststellbar. Unter Berücksichtigung eines durchaus möglichen relevanten Sturzereignisses wird sofort ein stabilisierender Halskragen angelegt bevor eine Umlagerung auf das Spineboard mit Head block vorgenommen wird.

Bei der motorischen Überprüfung ist – bei lauter und wiederholter Aufforderung – eine angedeutete Bewegung des rechten Arms und rechten Beins motivierbar ( kurzes Anheben des re. Arms von der Liegefläche, Wackeln mit den Zehen des re. Fußes, nicht Babinski-typisch). Die Prüfung der linksseitigen Extremitätenfunktion ergibt keine aktiven Bewegungen dieser Extremitäten. Linksseitig ist allerdings phasenweise ein klonus-ähnlicher Extremitätentremor erkennbar.

Bei der Messung der Vitalparameter ist ein Blutdruck von 110/ 70 mmHg messbar.

Puls bei 80 pro Minute, rhythmische Herzaktion. Sauerstoffsättigung bei 94 %

Blutzuckerstix aus der am re. Unterarm gelegten intravenösen Verweilkanüle: 115 mg / dl.

Das abgeleitete EKG ergibt den hier abgebildeten Befund :

Verdachtsdiagnose?
Weiteres Procedere?

Dr. Gerrit Müntefering
Arzt für Chirurgie / Unfallchirugie / Notfallmedizin
Lessingstr. 26
47445 Moers

3 thoughts on “Fall des Monats April 2016

  1. Nach der Basisversorgung nach ABC, rascher Transport der Pat. in die nächst gelegene Neurologie z.A. Schlaganfall oder eines Mimikry.

    Ergänzend eine NC im Hause wäre auch gut, aber aus meiner Sicht nicht zwingend erforderlich.

  2. Bei einer jungen Patientin mit Herdblick, Halbseitensymptomatik und Sinusrhythmus würde ich eher von einer intracerebralen Blutung oder Karotisdissktion ausgehen. GCS von 12 zwingt nicht zur Atemwegssicherung. SpO2 sollte über 95% liegen. RR könnte etwas höher sein, würde ich allerdings zunächst tolerieren und engmaschig kontrollieren, Kristalloide Infusionslösung und ggf vorsichtig etwas anheben mit Akrinor. Oberkörper angehoben und Lagerung mit Stiffneck ist sicherlich eine gute Wahl.

    Rascher Transport in die nächstgelegene Stroke-Unit mit CT hätte für mich höchste Priorität. Ideal wäre eine gleichzeitig vorhandene Neuro- und Gefäßchirurgie, Sekundärtransport allerdings auch vertretbar, ggf mit bereits erfolgter Verfügbarkeitsanfrage RTH 

  3. Auflösung zum April-Fall des Monats 2016:

    Schön , wenn alle Diskussionsteilnehmer in die gleiche Richtung tendieren:

    Die Patientin möglichst in ein Zentrum mit Stroke-Unit und neurochirurgischer Interventionsmöglichkeit zu fahren/zu fliegen.

     

    Weiterer Fallverlauf:

    Das Rettungsteam ist der gleichen Ansicht wie die Diskussionsteilnehmer gewesen.

    Die Telefondrähte sind heissgelaufen :

    Wunsch No 1 : Hubschrauber-Anforderung !

    ….hat geklappt ( Das Rettungsteam vom platten Land war an dem Morgen offensichtlich die erste Kundschaft !)

    Wunsch No 2 : Zielklinik mit Stroke unit und Neurochirurgie ! 

    …..Das schien zunächst etwas schwieriger arrangierbar, es gab zuerst 2 Absagen. Aber dann im dritten Versuch – nach Dringlichkeitstelefonat mit der Zentralen Notaufnahme – Zusage einer Uniklinik. 

     

    Durch diese gut funktionierende Fallsteuerung konnte erreicht werden, dass die Patientin durch die Hubschrauber-Crew  ( „Load and go“ ) 45-50 Minuten nach Ereignisbeginn in der Uniklinik eingeliefert werden konnte.

    Klinischer Verlauf und Outcome :

    In der Uniklinik wurde im CCT eine Ischämiezone festgestellt und andererseits eine Blutung oder sonstige intrakranielle Pathologie als Ursache ausgeschlossen.
    Es erfolgte die sofortige Lyse mit dem Resultat, dass die Patientin bereits am Folgetag mit Unterstützung und noch etwas wackelig auf den Beinen über die Station spazieren konnte. Es bestand eine gute Armbeweglichkeit. Die Aphasie war deutlich rückläufig

     

    Ursache dürfte (laut befragtem Neurologen ) wohl ein persistierendes Foramen ovale gewesen sein. Es wird die Möglichkeit einer Thrombuslösung bei Betätigung der Bauchpresse im Rahmen des Toilettengangs (Defäkation) diskutiert..

     

    Fazit:

    Anscheinend lohnt sich eine zügige Fallsteuerung und eine gute Kooperation in der Rettungskette doch.

     

    Dr. Gerrit Müntefering
    Arzt für Chirurgie / Unfallchirugie / Notfallmedizin
    Lessingstr. 26
    47445 Moers

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