Fall des Monats Februar 2015

Alarmierung :

Montags vormittags gegen 10 Uhr Alarmierung des örtlichen Rettungsdienstes ( ländliche Region ) wegen eines schweren LKW-Unfalls ( 1 beteiligtes Fahrzeug , 1 Verletzter )

Situation vor Ort und Erstmaßnahmen:

Erstversorgung eines LKW-Fahrers nach Frontalkollision mit einem Baum durch den Notarzt des nahe gelegenen Krankenhauses der Grundversorgung.

Erfreulicherweise ist eine Befreiung des leicht eingeklemmten LKW-Fahrers mit Unterstützung der Feuerwehr und Anwendung  des KED-Systems aus dem Führerhaus ohne größeren Zeitaufwand  möglich. Anschließende Lagerung des Verletzten auf der Vakuummatratze.

Der Patient ist bewusstseinsgetrübt , reagiert auf laute Ansprache und Schmerzreiz mit angedeutetem Augenlidzucken und angedeuteter  Armbeugebewegung. Keine verbale Reaktion. Pupillen seitengleich, mittelweit mit erhaltener Lichtreaktion.

 

Im Rahmen der Erstuntersuchung ist eine mäßige Hämatombildung im Bereich der rechten Thoraxseite erkennbar mit tastbarer Krepitation, kein palpables Hautemphysem. Zunächst kein abgeschwächtes Atemgeräusch. Darüber hinaus vermehrte Bauchdeckenspannung mit deutlichen Gurtprellmarken im Mittel- und Unterbauchbereich. Weiterhin Hämatombildung im Bereich der re. Becken-und Oberschenkelregion allerdings ohne auffälligere Beckeninstabilität.  Hinweise auf eine Oberschenkelfraktur re. mit leichter Drehfehlstellung, ansonsten keine Extremitätenfehlstellung.

 

Der bewußtseinsgetrübte Patient wird aufgrund eines Glasgow-Coma-Scales von 8 und zur suffizienten Analgesie bei Thoraxtrauma, Abdominaltrauma, Beckentrauma  und Oberschenkeltrauma  intubiert. Zuvor Anlage von 2 großlumigen intravenösen Zugängen. Durch die Feuerwehrrettung ist der Lärmpegel sehr hoch. Die Intubation gelingt angabegemäß erst im dritten Anlauf ( bei niedrig dosiertem Einsatz von Midazolam und Fentanyl ). Anschließende Narkoseführung mit geringen Dosen von Midazolam , Fentanyl und suffizienter Muskelrelaxierung mit Vecuronium. Das Kapnometer des erstversorgenden Rettungsteams kann defektbedingt nicht zum Einsatz kommen. Das Pulsoxymeter hat angabemäß bei eingeschränkter Perfusion der Akren keine verwendbaren Werte geliefert.

Im Rahmen der Erstversorgung wird die Notwendigkeit des RTH-Transportes in ein Klinikum der Maximalversorgung gesehen.

 

RTH-Alarmierung 20 Minuten nach Befreiung des Patienten.  

 

Eintreffen des RTH’s bei ungünstigen Wetter- und Landebedingungen 11 Minuten nach Alarmierung.

Befund bei der orientierenden Untersuchung des RTH-Arztes:

Pupillen trotz Fentanyl-Medikation mittelweit bis weit, aber noch lichtreagibel.
Die Thoraxauskultation ergibt keine eindeutigen Ventilationsgeräusche unter Beutelbeatmung, die epigastrische Auskultation glucksende Geräusche. Die sofort aufgesteckte Kapnometrie ergibt keinen CO2-Nachweis.
Die daraufhin sofort eingeleitete Re-Laryngoskopie bestätigt die ösophageale Lage des Endotrachealtubus. Es erfolgt unverzüglich die Korrektur der Tubusfehllage. Die erneute Thoraxauskultation ergibt nun eine deutlicher abgeschwächtes Atemgeräusch rechts und eine verminderte Atemexkursion der rechten Thoraxseite. Daraufhin Anlage einer Thoraxdrainage über einen lateralen Zugang in Höhe ICR 4 rechts. Bei Eröffnung des Pleuraraums ist ein leichtes Zischen hörbar. Die Thoraxauskultation ist (nach Aufstecken des Heimlich-Ventils) wieder annähernd seitengleich und zufriedenstellend .
RR: 105/60 mmHg Frequenz : 105/Min. 
SaO2-Messung mit dem RTH-Pulsoxymeter : 96 %    Kapnometrisch et Co2 nun bei 45 mmHg
Auf  weitere Primärmaßnahmen wird verzichtet, um den RTH-Transport nicht noch weiter zu verzögern. Das DIVI-Protokoll des erstversorgenden Notarztes kann aufgrund der zügigen Transporteinleitung nicht mitgenommen werden.

RTH-Transportverlauf 

RTH-Transportverlauf ohne weitere Komplikationen. 
RR: 105 /70 mmHg Frequenz : 105/ Min  SaO2-Messung : 96 %   
Narkoseweiterführung mit titrierten Dosen von Midazolam und Fentanyl. 
Pupillen mittelweit bis weit und mittlerweile nur angedeutet lichtreagibel.
Flugzeit zum Klinikum der Maximalversorgung : 9 Minuten

Weitere Diagnostik im Klinikum  :

Im Klinikum der Maximalversorgung ergibt die apparative Notfalldiagnostik ( inklusive Schädel-CT ) 
–  eine Lungenkontusion rechts mit suffizienter Wirkung der liegenden Thoraxdrainage, 
–  eine geringe Menge von freier Flüssigkeit in der Bauchhöhle und im kleinen Becken ohne Hinweise für Leber- oder Milzkontusion, schwer  abgrenzbare Blasenstruktur
–  eine gering dislozierte Beckenschaufel- und Sitzbeinfraktur rechts
–  eine gering dislozierte proximale Oberschenkeltorsionsfraktur rechts 
–  und ein massive diffuse Hirnschwellung

Die Neurochirurgen sehen aufgrund des o.g. fortgeschrittenem intrakraniellen Befunds keinen Benefit in einer notfallmäßigen operativen Intervention.

Konsequenzen ? Procedere nach dem Einsatz ? Handlungsbedarf ?

2 thoughts on “Fall des Monats Februar 2015

  1. Weiterer Verlauf im Februar-Fall 2015:

     

    In der Zentralen Notaufnahme des Klinikums ergab sich innerhalb der ersten Stunde der Erstversorgung bei der neurochirurgischen Diagnostik, dass aufgrund der diffusen Hirnschwellung eine sehr schlechte Prognose resultiert und daher eine weitere invasivere Therapie keinen Sinn mehr ergibt.

    Der verunfallte LKW-Fahrer erliegt kurze Zeit später seinen Verletzungen.

     

    Im Review des Falls ist zu betonen, dass die Kapnometrie im Rahmen der Atemwegssicherung und Beatmung ein verlässliches Kontrolldevice für die korrekte Tubuslage darstellt.

    Wenn es aber beim Einsatz der Kapnometrie technische Probleme gibt oder die Kapnometrie komplett ausfällt, muss die korrekte Tubuslage umso sorgfältiger geprüft werden, was bei lauter Geräuschkulisse am Unfallort deutlich erschwert sein kann.

    Muskelrelaxantien sollten im Rahmen der Narkoseführung nur bei wirklich gesichert korrekter Tubuslage eingesetzt werden.

    Der RTH traf im aktuellen Fall 11 Minuten nach Alarmierung an der Unfallstelle und bei dem muskelrelaxierten Patienten ein.

    Trotz sofortiger Korrektur der ösophagealen Fehllage des Endotrachealtubus ergab die Schädel-CT-Diagnostik das ausgeprägte zerebrale Schädigungsmuster mit infauster Prognose.

    Eine funktionierende Kapnometrie hätte hier möglicherweise zu einem anderen Fallverlauf geführt.

    Muskelrelaxantien sollen in jedem Fall nur nach sorgfältiger Prüfung und Bestätigung der korrekter Lage des Endotrachealtubus angewandt werden.

     

    Dr. Gerrit Müntefering
    Chirurgie / Unfallchirurgie / Notfallmedizin
    Lessingstr. 26 

    47445 Moers

     

  2. Sehr trauriger Verlauf. Und leider suboptimale Versorgung was Technik und Timing angeht.

    Zwei Dinge möchte ich anmerken:

    (1) Ich finde es immer wieder erstaunlich, dass scheinbar viele Kollegen OHNE Relaxierung (Succi) intubieren oder es versuchen. Warum sich gerade vermutlich eher unroutinierte Intubateure das Leben so unnötig schwer machen, begreife ich nicht. Womöglich wäre mit Relaxierung die Intubation prompt und regelrecht gelungen?

    (2) Wahrscheinlich kann sich niemand davon freimachen, seine Wahrnehmungen so zu interpretieren, wie man sie sich wünscht. Dass das Kapnometer defekt war, ist vernutlich kaum dem NA anzulasten, dass Pulsoxymeter bei kalten Fingern unzuverlässig sind, ist bekannt. Die Schlussfolgerung, dass der Tubus richtig liegt, nimmt erst einmal persönliche Anspannung aus der Situation und ist sicher ein Stressreduktionsmechanismus. Trotzdem sollte man sich bemühen, eigene Entscheidungen und ihre Grundlagen regelmäßig zu hinterfragen und vor allem seinem Bauch zu trauen. Ich könnte wetten, dass der betroffene Kollege ein ungutes Gefühl hinsichtlich der Beatmungssituation hatte, es sich aber nicht eingestanden hat. Er hätte in dieser Situation auch zusätzliche (unsichere) Möglichkieten der Lagekontrolle nutzen können: Palpable oder sichtbare Thoraxexkursionen, u.U. Druck auf den Thorax bei diskonnektiertem Tubus, um einen expiratorischen Luftstrom zu erzeugen. Je nach Situation kann man den Umgebungslärm reduzieren (Feuerwehr pausieren lassen, vor allem, da keine weitere Person gerettet werden muss) oder sich ihm entziehen (RTW, Türen zu), um doch noch auskultieren zu können. Im Zweifelsfall Rückgriff auf Beutel-Masken-Beatmung oder besser supraglottische Atemwege. All diese Möglichkeiten eröffnen sich aber erst, wenn man die Notwendigkeit einer Hinterfragung erkennt.

    Das Wichtigste: Daraus Lernen!

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