Arbeitsgemeinschaft Notärzte in Nordrhein-Westfalen

Arbeitsgemeinschaft Notärzte in Nordrhein-Westfalen -

Fall des Monats Februar 2014

07. Feb. 2014 ►

Alarmierungsmeldung: nicht ansprechbare Person

Gegen 23:00 Uhr wird die Rettungsleitstelle von einer weiblichen Person angewählt. Sie berichtet, daß ihr Ehemann plötzlich bewusstlos geworden sei.

Daraufhin Alarmierungsmeldung : “Nicht ansprechbare Person“.

Nach 3-minütiger Fahrzeit Eintreffen des NEF am Einsatzort. Die Anruferin (Ehefrau des Patienten) führt die Ersthelfer ins Esszimmer der Wohnung.

Auffindesituation / Erstbefund:

Ein 68-jähriger adipöser Mann wird zusammengesunken auf einem Stuhl sitzend vorgefunden.

Keine Reaktion des Mannes auf lautes Anprechen oder taktile Reize. Keine Spontanatmung, nicht sicher tastbarer Carotispuls.

Der übergewichtige Patient wird sofort in die Rückenlage gebracht. Freimachen der Atemwege. Über die Paddles der EKG-Defibrillator-Einheit wird ein Kammerflattern/Kammerflimmern ausgeschlossen.

Sofortiger Beginn mit der kardiopulmonalen Reanimation.

Prüfung der Pupillengröße und Lichtreaktion:

Die rechte Pupille ist diskret weiter als die linke Pupille. Beide Pupillen reagieren adäquat auf Licht.

2 Minuten nach der Ankunft des NEF  trifft nun auch die Besatzung des RTW‘s ein:

– Vorbereiten der endotrachealen lntubation

– Vorbereiten zur Anlage eines intravenösen Zugangs

–  unmittelbar anschließend EKG-Ableitung

Die EKG-Ableitung zeigt kurzzeitig eine tachykarde Herzaktion um 110 Schläge/Min. bei Niedervoltage. Schmale Kammerkomplexe mit unauffälliger Endstrecke.

Der anfängliche tachykarde Sinusrhythmus geht allerdings innerhalb kurzer Zeit in eine ausgeprägte Bradykardie über: Frequenzrückgang bis auf Werte um 35/min. Keine AV-Überleitungsstörung, Kein Ersatzrhythmus.

Zeitgleich zur Erstversorgung ist eine knappe Befragung der Ehefrau zur Vorgeschichte des Patienten möglich :

Der Patient sei in den letzten Tagen eigentlich nicht auffällig gewesen. Am Abend sei er dann – ohne erkennbare Vorzeichen oder vorherige Schmerzäußerung – bewusstlos geworden. Er habe dabei kurzzeitig mit dem Kopf gezuckt . Ein auffälliges periodisches Zucken an Armen und Beinen sei jedoch nicht sichtbar gewesen. Auch keine starre Streck-Haltung der Extremitäten. 

Es besteht der Zustand nach Operation  eines gutartigen Hirntumors vor ca. 30 Jahren. Anamnestisch sei keine Herzerkrankung oder Herzschwäche bekannt. Bis auf Schmerzmedikamente – rezeptiert wegen seit einigen Tagen vermehrter Schmerzen im Fußbereich –  keine Dauermedikation.

Weitere Erstmaßnahmen :

Die endotracheale lntubation des adipösen Patienten (mit kurzem Hals und verstrichener Kinnkontur) gestaltet sich recht schwierig und gelingt mit Oxygenierungspausen erst im dritten Anlauf ( und B.U.R.P.-Manöver).

Die kardiopulmonale Reanimation wird fortgesetzt

Ein intravenöser Zugang kann im Bereich der re. Vena jugularis externa angelegt werden.

Über diesen intravenösen Zugang wird in der Abfolge gemäß ERC-Leitlinie wiederholt Suprarenin injiziert.

Nach Injektion der 3. Dosis Suprarenin ist ein schwacher Carotispuls tastbar. Die EKG-Ableitung zeigt einen Sinusrhythmus mit vereinzelten monotopen ventrikulären Extrasystolen. Frequenz um 90/min. Auch ein schwacher Radialispuls ist nun palpabel. Bei ROSC- Situation nun Beginn mit dem Hypothermie-Management.

Der Blutdruck kann bei 70 mmHg systolisch gemessen werden.

Daraufhin Anschluss eines Dopamin-Perfusors.

Bei laufendem Dopamin-Perfusor wird ein systolischer Druck von 100 mmHg erreicht. Herzfrequenz um 90 Schläge/min., vereinzelte ventrikuläre Extrasystolen.

Nach den erfolgreichen Erstmaßnahmen ist vor Transportbeginn eine orientierende körperliche Untersuchung des Notfallpatienten möglich :

Atemexkursionen beider Thoraxhälften unter Beatmung seitengleich, kein abgeschwächtes Atemgeräusch. Kontur des Abdomens leicht aufgetrieben, mäßige Odembildung im Bereich beider Unterschenkel. Keine äußeren Verletzungszeichen

Nach Ausziehen der Schuhe wird eine mäßige Schwellung im Bereich der re. Fußsohle festgestellt

Die vorbeschriebene leichtgradige Pupillendifferenz re. > li. besteht unverändert bei adäquater Lichtreaktion der Pupillen.

Transport des Patienten im RTW mit Sonderrechten ins nächstgelegene Krankenhaus.

Voranmeldung:  68-jähriger Patient, Z. n. kardiopulmonaler Reanimation, Ursache unklar , kein lnfarkthinweis.

Während des Transports kann unter Dopamin ein systolischer Druck um 100 mmHg gehalten werden, Frequenz bei ca. 90/min.

Die Beatmung wird vom Patienten mit einer low-dose Analgosedierung toleriert.

Kapnometrie: etCO2: 35  mmHg  SpO2: 98 %

 

Frage :

– Verdachtsdiagnose  ?

– Stellungnahme zum bisherigen Vorgehen ?

 

 

Dr. Gerrit Müntefering

Arzt für Chirurgie/Unfallchirurgie/Notfallmedizin

Lessingstraße 26

47445 Moers

 

Kategorie: Fall des Monats
  • Steffi sagt:

    Hallo!

    Würde am ehesten auf eine Intoxikation tippen (z.B. neue Opiat?-Analgetika). Die Pupillendifferenz halte ich für eher nicht wegweisend, kann in dieser geringen Ausprägung normal sein oder Überbleibsel des Hirntumors.

    Bedeutung des Kopfzuckens unklar, würde ich nicht überbewerten, für mich so nicht "ausreichend" für den V.a. Krampfanfall.

    Die Einleitung einer Reanimation bei Bewusstlosigkiet und Apnoe halte ich für absolut richtig, erst recht bei unsicherem Puls. Mit der endotrachealen Intubation hätte ich mich möglicherweise nicht so lange ("3 Versuche") aufgehalten, hätte früher einen supraglottischen Atemweg gewählt, solange der Pat nicht gerade eine Adipositas per magna bietet.

     

    Bin gespannt…

  • Stefan Dreesen sagt:

    Verdachtsdiagnose: Lungenembolie bei TVT, hierdurch bedingt Schmerzen und Schwellungen an den unteren Extremitäten. Anisokorie bei Z.n. Hirntumor vor 30 Jahren mit hoher Wahrscheinlichkeit chronisch (passt klinisch nicht in den Akutverlauf). SpO2 98% bei LAE unter FiO2 1,0 in ITN gut möglich.

    Stellungnahme: Soweit erkennbar zunächst alles richtig gemacht. Über Heparingabe kann diskutiert werden, keine Lyse bei vollkommen unklarem Befund und aktuell transportstabilem Patienten.

    Bin gespannt.

  • Gerrit Müntefering sagt:

    Der weitere Behandlungsverlauf des 68-jährigen Patienten auf der lntensivstation:

    Nach vollständiger Entkleidung des Patienten und nach Ausziehen der Schuhe wird eine ausgeprägte prallelastische Schwellung im Bereich der Fußsohle des re. Fußes festgestellt. Im Fußsohlenbereich ist eine deutlichere Überwärmung spürbar. Die Unterschenkel- und Sprunggelenksregion ist unauffällig.

    Die Röntgenaufnahmen des re. Fußes zeigen ein völlig zerstörtes Mittelfuß-Skelett. Aufgrund dieser ausgedehnten Abszesses im rechten Fußbereich erfolgt zeitnah die operative Entlastung durch die hinzugezogenen Chirurgen. Es entleert sich massiv Eiter aus der Fußsohle, in der großen Wundhöhle sind multiple Frakturen des Fußskelettes feststellbar.

    Trotz erfolgter Abszess-Entlastung gelingt die Stabilisierung des Kreislaufes unter intensivmedizinischer Maximaltherapie nur auf einem niedrigen Niveau.

    Trotz Ausschöpfung aller intensivmedizinischer Maßnahmen gelingt es nicht, die Kreislaufsituation des Patienten zu stabilisieren.
    Der 68-jährige Patient verstirbt 3 Tage nach der Primärbehandlung im septischen Schock.

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