Alarmierungsmeldung um 21:30 Uhr:
68-jährige Frau, Kreislaufprobleme
Situation vor Ort und Anamnese:
Nahezu zeitgleiches Eintreffen von NEF und RTW in der Wohnung in der 1.Etage eines Mehrfamilienhauses. Der Anrufer (Nachbar der Patientin) führt das Rettungsteam in die Wohnung. Dort liegt eine 68-jährige Frau im Wohnzimmer auf der Couch. Sie ist wach und ansprechbar, leicht dyspnoisch. Zur Vorgeschichte berichtet die Patientin, dass bei ihr bisher lediglich eine arterielle Hypertonie bekannt sei, die medikamentös nicht ganz zufriedenstellend eingestellt worden sei. Vor 2 Jahren sei ein Belastungs-EKG abgeleitet worden mit regelrechtem Befund.
Im heutigen Tagesverlauf sei zunächst alles unauffällig gewesen, besondere Belastungen habe es nicht gegeben. Vor ca. 2,5 Stunden habe sie dann ein leichtes Schwindelgefühl verspürt und sich daraufhin hingelegt. Das Schwindelgefühl habe im Liegen kurz nachgelassen, sei aber dann wieder stärker geworden. Es sei kein Drehschwindel oder Karusselgefühl, eher ein mulmiges Gefühl im Kopf. Zusätzlich bestände ein geringgradiges Druckgefühl im Oberbauch mit leichter Übelkeit.
Erstbefund:
Der Radialispuls ist schwach tastbar, leicht bradykard und arrhythmisch mit Frequenz zwischen 50 – 60 /min.
Die Pulsoxymetrie zeigt eine Sauerstoffsättigung von 94% und eine periphere Frequenz von knapp 50 /min.
Blutdruck 105/70 mmHg (Die Patientin berichtet, dass bei ihr ansonsten unter der verordneten Amlopidin-Medikation eher hypertone Blutdruckwerte bei 130 -140 mmHg systolisch gemessen worden seien).
Auskultatorisch vesikuläres Atemgeräusch beidseits. Atemfrequenz 14/min. Die kardiale Auskultation ergibt keinen relevanten pathologischen Befund bei vereinzelt feststellbaren Extraschlägen.
Erstmaßnahmen und weitere Diagnostik:
Anlage eines intravenösen Zugangs im Bereich des Handrückens. Der Blutzucker wird mit 120 mg% bestimmt.
Die Ableitung des 12-Kanal-EKG’s ergibt den nachfolgend dokumentierten Befund:
Fortbestehende Schwindelsensationen der Patientin.
Wechsel der EKG-und Defi-Einheit, da bei dem Gerät des NEF eine Telemetrie-Option vorhanden ist.
5 Minuten später wird nach Gerätewechsel nochmals ein 12-Kanal-EKG abgeleitet mit annähernd gleichem Befund:
Arbeitsdiagnose?
Weiteres Procedere?
Dr.med. Gerrit Müntefering
Arzt für Chirurgie / Unfallchirurgie
Lessingstraße 26
47445 Moers
Erster, rein klinischer Ersteindruck beim Hereinkommen: Relativ stabile Patientin.
Erste Befunde: A: intakt. B: leichte Dyspnoe ohne RGs, SpO2 diskret erniedrigt. C: Bradyarrhythmie mit Hypotonie. D: GCS 15, BZ unauffällig, lageunabhängiger Schwindel. E: unauffälliges Umfeld, abdominelles Druckgefühl mit Übelkeit, keine Kaltschweißigkeit, anamestisch als VE nur Hypertonie erurierbar. => Bis auf C alles nicht so wild.
Dann dieses unheimliche EKG! Vielleicht doch keine so stabile Patientin? Nachdem ich mich nach dem Schreck vom dem ersten Blick aufs EKG wieder gefasst habe, versuche ich es mit systematischer Analyse und finde einen unregelmäßigen, gar nicht so bradykarden Rhythmus mit P-Wellen, die in einem nur teilweise vorhandenen Zusammenhang mit arrhythmischen, verschieden geformten QRS-Komplexen zu stehen scheinen. QRS-Komplex und T-Welle sind fast nicht abgrenzbar bei erheblicher Verformung der ST-Strecke bzw. der T-Welle. Ich habe überlegt, ob es nun ein AV-Block III mit Kammerersatzrhythmus ist oder aber ein SR mit häufigen, früh einfallenden ES und durch ST-Strecke und T-Wellen deformierten QRS-Komplexen, der Kurvenverlauf in V5 spricht für mich aber am Ende doch für letzteres.
In II, III und AvF würde das einer massiven ST-Hebung entsprechen mit Senkungen in den gegenüberliegenden Ableitungen, d.h einem peraktuen heftigen Hinterwandinfarkt. Dazu passt die Klinik mit Oberbauchbeschwerden und Übelkeit, speziell bei einer weiblichen Patientin. Der Schwindel wäre dann durch den reduzierten Auswurf bedingt bei reduzierter Pumpfunktion und gleichzeitiger bradykarder Auswurffrequenz (es besteht hier ein deutliches Pulsdefizit).
Was könnte es sonst sein? Unwahrscheinlich, dass der Schwindel nicht kardiogen ist: 1. ist es wahrscheinlich, dass die Kreislaufsituation Schwindel auslöst, und 2. drängt sich keine andere Ursache auf (GCS und BZ okay, sichheitshalber nochmal nach Apoplexzeichen suchen und Traumaanamnese erheben). Könnte es eine andere Ursache für die Arrhythmie geben als ein ACS? Elektrolytstörungen, Intox? Kann alles sein, aber woher bei scheinbar unveränderten Lebensbedingungen in der letzten Zeit? Außerdem kann ich E-Lyte draußen nicht näher bestimmen. Vielleicht finde ich noch gestaute Halsvenen als Zeichen einer rechtsbetonten Herzinsuffizienz zur Unterstützung meiner Verdachtsdiagnose? Das Team würde ich je nach aktuell vorliegender Kompetenz einbeziehen in die Frage nach vielleicht nicht ausreichend beachteten Befunden und Alternativdiagnosen.
Obwohl ich nicht 100% sicher bin, würde ich hier die Arbeitsdiagnose eines Hinterwandinfarkts stellen, die Patientin nun als hochkritisch einstufen und dabei selbstverständlich trotzdem maximale Ruhe ausstrahlen 😉
Therapie mit ASS und Heparin. O2-Gabe nur, falls die Sättigung noch fällt oder AZ sich anderweitig verschlechtert. Kein Mo, kein Nitro, natürlich auch keinen ß-Blocker. Vorlast durch laufende Infusion unterstützen, Zugang mit extra Pflasterstreifen gegen Dislokation sichern. Atropin aufziehen lassen (hilft hier aktuell wahrscheinlich nicht, steht aber im Algorithmus und könnte vielleicht doch nützlich sein, falls die zugrundeliegende Sinusknotenfrequenz von aktuell ca. 50/min weiter fallen sollte, und die Extrasystolen weiterhin unproduktiv sind). Rascher Transport der liegenden Patientin in ein Haus mit Herzkatheterbereitschaft mit entsprechender Ankündigung. Je länger der Transport dauern wird, desto eher Vorbereitung von Supra 1 auf 10, Anbringung von Defi-Klebe-Elektroden anterior-posterior, hier sowohl zum Pacing als auch zum Defibrillieren. Zumindest mentale, kommunizierte Vorbereitung auf Analgosedierung zum Pacen, falls nötig. Wenn der Transport der Patientin durchs Treppenhaus durch die baulichen Gegebenheiten schon erschwert zu erwarten ist, treffen wir diese Vorbereitungen bereits in der Wohnung, ansonsten erst im RTW nach Abfahrt.
Und nicht vergessen: Bei Ankunft im KH mit hoffentlich nicht verschlechterter Patientin gespannt sein, was der aufnehmende Kardiologe zum EKG sagt…
Weiterer Verlauf des Novemberfalls 2021 :
Die sehr differenzierte Fallbearbeitung von Steffi ist in den Hauptpunkten auch gleichartig nachvollzogen und umgesetzt worden:
– Schreck beim ersten Blick aufs EKG
– Einbeziehung des gesamten Rettungsteams zum weiteren Procedere und zur Differentialdiagnostik
– Arbeitsdiagnose eines Hinterwandinfarkts und hochkritische Einstufung der Patientin
– intravenöse Therapie mit 300 mg ASS und 5000 I.E. Heparin .
– Unterstützung der kardialen Vorlast durch laufende kristalloide Infusion
– Prophylaktisches Platzieren von Klebe-Elektroden anterior-posterior
– Rascher Transport der Patientin in eine Klinik mit Herzkatheterbereitschaft nach entsprechender Ankündigung und Vorversand des EKG’s über Telemetrie an den diensthabenden Kardiologen
Die in der Klinik daraufhin sofort vorbereitete und eingeleitete Coronarangiografie ergab eine vorher nicht bekannte ausgeprägte Koronare-3-Gefäßkrankheit.
Es erfolgte eine PTCA und Stent-Implantation im Bereich der Hinterwandgefäße
Anschließend sofortiges Sistieren der Symptomatik, insbesondere auch der Bradyarrhythmie mit Hypotonie.
Am Folgetag bereits beschwerdefreie Remobilisierbarkeit der Patientin.
Am 4.postinterventionelln Tag Entlassung der 68 jährigen Frau aus der Klinik
Dr.med. Gerrit Müntefering
Arzt für Chirurgie / Unfallchirurgie
Lessingstraße 26
47445 Moers