Fall des Monats Februar 2017

Einsatz Montags Mitte Oktober, gegen 15 Uhr

Einsatzstichwort: "Nicht ansprechbare Person"

Situation vor Ort und eruierbare Vorgeschichte:

Bei Eintreffen an der Einsatzstelle (vor einer Bäckerei in einer mittelgroßen Stadt) wird der Patient (73-jähriger Mann) stehend in Begleitung von 2 älteren Damen wach und ansprechbar angetroffen. Es stellt sich heraus, dass alle drei Bewohner einer nahe gelegenen Seniorenresidenz sind und sich auf einem Spaziergang befanden. Der Patient sei dann vor der Bäckerei kollabiert und dann mindestens "einige Minuten" bewusstlos gewesen. Soweit eruierbar kein Krampfereignis. Die weitere Anamnese gestaltet sich etwas schwierig, da die eine Dame an einer Demenz leidet und die andere Dame aufgrund der Aufregung nicht in der Lage ist, weitere Angaben zu machen (z.B. Vorerkrankungen des Mitbewohners ? Sonstige Auffälligkeiten im Vorfeld ?).

Der RTW steht in unmittelbarer Nähe zum Einsatzort. Der Patient aber verweigert jegliche Untersuchung, erst recht wolle er den RTW nicht betreten. Pupillen isokor. Soweit erkennbar keine neurologischen Defizite. Der ältere Mann ist zu Ort und Person orientiert, allerdings nicht zur Zeit. Beide Damen können aber übereinstimmend angeben, dass sich der Pat "komisch" verhalte.

Trotz längerem und einfühlsamen Gesprächs des Notarztes weiterhin Verweigerung des Patienten, sich zumindest einer Untersuchung zu unterziehen. Eine inhaltliche Begründung für dieses ablehnende Verhalten bleibt allerdings aus. Nach etwa 10 Minuten dann Entschluss des Notarztes, seine Drohung, die Polizei hinzuzuziehen, in die Tat umzusetzen (§34 STGB – Patient ist nach Ansicht des Notarztes nicht einwilligungsfähig und akut gefährdet).

Bei Eintreffen der Polizei dann Gesinnungsänderung des Patienten, der den RTW ohne weitere Anwendung von Gewalt "freiwillig" betritt. Pat lässt nun auch Diagnostik zu.

 

Befund der Erstuntersuchung:

Bei der körperlichen Untersuchung leicht auffälliger pulmonaler Auskultationsbefund mit bds. basal verminderten Atemgeräuschen bei ansonsten vesikulärem Atemgeräusch. Atemfrequenz etwa 28/min. Abdomen unauffällig. Cor tachykard, reine Herztöne . Weiterer Bodycheck dann unauffällig. Kein Einnässen, kein Zungenbiss. Subjektiv keinerlei Beschwerden. 

EKG: Sinustachykardie mit 130 bpm, p-mitrale, inkompletter Rechtschenkelblock. Keine Ischämiezeichen auch im Bereich der Vorderwand.

SPO2 87%, RR 90/65 mmHg. Körpertemperatur 37,9 C

Nach Anlage des venösen Zugang BZ 150 mg/dl.

Verdachtsdiagnose? Zielklinik ?

Dr. Marcel Hennen

(Mitglied der AGNNW)


Teil 2

Verlauf in der erst-angesteuerten Klinik :

Bei V.a. Lungenarterienembolie erfolgt die Voranmeldung in dem nahegelegenen Krankenhaus mit kardiologischer Abteilung. Der diensthabende Internist bittet um Transfer in den internistischen Schockraum. Während des Transports wird der Patient zunehmend ruhiger (nach Ansicht des Notarztes „auffällige“ Zustandsänderung), aber dadurch nun gute Führbarkeit des Patienten. Unter 12 Liter O2 liegt die SPO2 bei 95%. 

Im Schockraum dann "Übergabe" an den diensthabenden Kollegen. Zum Zeitpunkt der Übergabe stellt sich heraus, dass das CT im Haus defekt ist und eine Bildgebung aktuell somit nicht möglich ist. Alternativ wird noch im Schockraum eine Notfall-Echokardiographie durchgeführt. Hier zeigen sich keine Zeichen einer akuten Ischämie, jedoch deutliche Zeichen einer Rechtsherzbelastung. Der nun hinzugezogene Kardiologe bittet um eine Weiterverlegung in die nächstgelegene Klinik (Haus der Maximalversorgung) und empfiehlt bei "eindeutigen Zeichen" der Lungenarterienembolie "dringend" eine Thrombolyse noch während der Fahrt.

 

Auf dem NEF ist vorhanden: Tenecteplase (Metalyse), Heparin

 

Weiteres Vorgehen ?

7 thoughts on “Fall des Monats Februar 2017

  1. VD: Synkope, Krampfereignis nicht auszuschließen,

    mögliche Ursachen z.B. LE, pulmonaler Infekt, (Entzug) od. cerebrales Ereignis

    Transport des Patienten z.B. in die nächste Allgemeine Innere mit Möglichkeit zur CT-Diagnostik, wenn Neurologie vorhanden wünschenswert aber zunächst nicht zwingend erforderlich.

  2. Vieles spricht für eine LAE (Tachykardie, Rechtsschenkelblock,Sättigungsabfall trotz Tachypnoe, Hypotonie, Kollapsereignis), insofern würde ich eine Klinik mit CT-Bereitschaft (Angio-CT) und freier Intensivkapazität ansteuern.

    Differentialdiagnostisch käme nebem vielem anderen bei 2 (Tachykardie, Tachypnoe), fast 3 (Temperatur 37,9°C) erfüllten SIRS-Kriterien z.B. auch ein septisches Geschehen in Betracht.

  3. Zur Einsatzabwicklung:

    Ich verstehe den Hinweis auf § 34 StGB nicht. Die Polizei leistet hier auf Anforderung AMTSHILFE und wird gfls. auf Grundlage des Polizeigesetzes zur Gefahrenabwehr tätig.

    Gruß

    Ingo Schild

     

  4. Sehr geehrter Kollege Schild,

    § 34 STGB kommt hier zum Einsatz und wird explizit erwähnt, da der Patient nicht einwilligungsfähig war und aufgrund der vitalen Gefährdung auch gegen seinen Willen behandelt werden sollte. Übrigens nicht zu verwechseln mit PsychKG!!

    Da der Patient auch auf sanften (verbalen) Druck keine Anstalten machte mit in den RTW zu kommen oder sich untersuchen zu lassen, war das Hinzuziehen der Polizei auf der Grundlage des §34 STGB angezeigt, da im Falle eines gewaltsamen Procedere dieses Monopol der Polizei obliegt. Glücklicherweise aber hat alleine die Anwesenheit der Polizei genug Eindruck gemacht. 

     

    LG

    M. Hennen

  5. Folgende Probleme:

    1.) Wie weit ist das nächstgelegene Haus der Maximalversorgung entfernt? Wäre es aufnahmebereit? -> hier sollte der Kardiologe im Schockraum, wenn er die Verlegung wünscht, Kontakt aufnehmen/herstellen (ggf. mithilfe der Leitstelle) und ein Bett besorgen

    2.) Metalyse ist zur Thrombolyse bei LE nicht zugelassen

    3.) Medizinisch fällt der Patient nach den Leitlinien der DGK aus 2014 zumindest in die intermediär-hoch Risikogruppe (vorausgesetzt man geht von einer Lungenembolie aus).

    Hier wird eine engmaschige Überwachung und im Falle einer Verschlechterung eine Thrombolyse empfohlen.

    In die hoch Risikogruppe würde er bei persistierender Hypotension, Schock (definiert als RR < 90) oder hämodynamischer Dekompensation rutschen, dann wäre eine Lyse indiziert.

    Allerdings muss man bedenken, dass bei diesem Patient keinerlei weitere Informationen zur Krankengeschichte (VE, Medis usw.) vorliegen, sodass mögliche KI für eine Lyse nicht indentifizierbar sind. Insofern würde ich hier eine Lyse nur als Rettungsmaßnahme bei eindeutiger klinischer Verschlechterung als indiziert ansehen.

    5.) Ich vermisse eine arterielle BGA in der Schockraumdiagnostik, die liefert vielleicht noch ein paar nützliche Zusatzinformationen sowie ggf. einen Röntgen-Thorax.

    6.) Zu 100% bin ich von der LE noch nicht überzeugt (vorbestehende Rechtsherzbelastung?).

    Insofern würde ich aktuell meine medikamentöse Therapie auf eine plasmatische Gerinnungshemmung mittels Heparin beschränken und ggf. noch weiter symptomatisch behandeln.

  6. Weiterer Verlauf des Februarfalls :

    Aufgrund der stabilen Kreislaufverhältnisse sowie der für eine Lungenarterienembolie nicht zugelassenen Medikation mit Metalyse erfolgte „KEINE“ Thrombolyse durch den Notarzt.

    Telefonische Voranmeldung in der Klinik der Maximalversorgung bei der kardiologischen Ärztin-vom-Dienst.  Der Patient nach weiteren 25 Minuten Fahrt mit unverändert stabilen Kreislaufverhältnissen auf der Intensivstation aufgenommen. Zunehmend auffällig ist eine nun vorhandene Somnolenz. Der Patient bleibt aber dennoch erweckbar und auch adäquat reagibel (weiterhin aber zeitlich desorientiert). Eine vom Notarzt vorgeschlagene umgehende Diagnostik mittels Angio-CT-Thorax  wird von der Krankenhaus-Ärztin nicht entsprochen.

    Nach Übergabe des Patienten auf Intensivstation dann Alarmierung des NEF zum Folgeeinsatz.

     

    Ca 2h später telefonische Rückfrage bei der Ärztin-vom-Dienst zum weiteren Verlauf:

    Der Patient ist ca. 20 Minuten nach Übergabe erneut kollabiert und musste intubiert werden (mit zusätzlich notwendiger kurzfristiger Reanimation). Im weiteren Verlauf dann Einleitung eines Angio-CT-Thorax, wobei allerdings eine Lungenarterienembolie ausgeschlossen werden konnte. Stattdessen zeigte sich eine massive beidseitige Pneumonie mit nun manifester pneumogener Sepsis. Der Patient war zu diesem Zeitpunkt mit kreislaufunterstützender Medikation wieder stabil. Der weitere Verlauf ist leider unbekannt. 

     

    Ein äußerst lehrreicher Einsatz für den Notarzt, der einmal wieder gezeigt hat, dass man sich niemals unter Druck setzen lassen sollte, Dinge umzusetzen, hinter denen man persönlich nicht steht ! 

     

    Dr. Marcel Hennen

    (Mitglied der AGNNW)

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