Fall des Monats Oktober 2016

Alarmierungsmeldung um 05:30 Uhr:
Verkehrsunfall mit Motorrad. Angabegemäß starke Blutung beim Motorradfahrer.

Anfahrt:
Am Einsatztag herrscht Dämmerung und Nebel mit Sichtweiten bei knapp bei 50 Metern. Außerdem nasskalte Witterung (Temperatur unter 10 Grad, leichter Nieselregen)
Der RTW trifft 7 Minuten nach Alarmierung am Unfallort an einer lang ausgezogenen Kurve einer Bundesstraße ein. Das NEF trifft bei Anforderung aus dem Nachbarstandort erst 7 Minuten später am Einsatzort ein.

Situation an der Einsatzstelle:
Am Ende der ausgezogenen Kurve steht nahe des Mittelstreifens ein an der Fahrerseite links vorne stark beschädigter PKW.  Etwa 25 Meter weiter haben sich im Graben mehrere Personen ( größtenteils Schaulustige ) versammelt. Der Führer des PKW’s  ist unverletzt und nimmt sofort Kontakt mit der RTW-Besatzung auf. Er berichtet über einen Frontalzusammenstoß mit einem Motorrad. Der Motorradfahrer sei mitsamt Krad in Fahrtrichtung weiter geschleudert worden und im Graben gelandet.
Die Polizei ist mittlerweile auch vorort und löst die Menge der Schaulustigen sofort auf und nimmt dabei 2 Smartphone-Filmer in Gewahrsam. Im Graben findet die RTW-Besatzung einen 22-jährigen Kradfahrer. Etwa 5 Meter weiter liegt das Motorrad. Das Krad ist im Bereich der Frontverkleidung und des Vorderrads vollständig zerstört. Der Motorradhelm ist dem Unfallverletzten bereits von Ersthelfern (fraglich fachgerecht) abgenommen worden.
Es besteht eine starke Blutung im Bereich des in deutlicher Fehlstellung liegenden linken Unterschenkels und auch des rechten Oberschenkels.

Erstbefund:

Der Motorradfahrer ist noch ansprechbar, klagt über starke Schmerzen im Beinbereich. Der Unfallverletzte trägt eine Motorradjacke mit Arm- und Rückenprotektoren allerdings in Kombination mit einer Jeanshose. Soweit durch die Stoffhose beurteilbar besteht eines massives Trauma mit Fehstellung im proximalen Unterschenkeldrittel etwa handbreit unterhalb des Kniegelenks. Außerdem besteht eine offene Oberschenkelfraktur rechts mit Knochendurchspießung durch die Jeanshose.

Bei der Erstuntersuchung werden keine weiteren Verletzungen festgestellt, insbesondere keine Hinweise auf ein relevantes Thoraxtrauma, Bauchtrauma oder Wirbelsäulentrauma.

RR 120/80 mmHg, HF 130 Schläge pro Minute.

Glasgow-Coma-Scale: 15 Punkte.

Keine Hinweise für ein Schädelhirntrauma
Pupillen isokor, Lichtreaktion bds. positiv.

Keine Amnesie

Erstmassnahmen:
Nun ist auch der Notarzt vorort.

Es erfolgt die Anlage von zwei großlumigen peripheren Zugängen. Hierüber werden primär 1000 ml kristalloide Flüssigkeit infundiert. Die Analgesie wird mit Dormicum und Esketamin begonnen.

Nach Aufschneiden der Jeanshose zeigt sich der linke Unterschenkel komplett abgetrennt, eine noch geringe Blutung am Unterschenkelstumpf kann durch einen Kompressionsverband mit Druckpolster gestillt werden. Das prophylaktisch angelegte Touniquet ist nicht erforderlich. Das Unterschenkelamputat wird adäquat gelagert.  Am rechten Oberschenkel besteht eine III-gradig offene Fraktur.

Auch die rechtsseitige Oberschenkelfraktur kann unter der eingeleiteten Analgosedierung  einigermaßen achsengerecht reponiert werden. Die Durchspießungswunde wird steril abgedeckt .

Der Motorradfahrer wird von der RTW-Besatzung mit Hilfestellung durch die Polizeibeamten auf das Spineboard mit Head-block gelagert.

Nach Transfer in den RTW wird der Patient vom Notarzt nochmals ausführlich untersucht. Es finden sich keine weiteren Verletzungen.
Der Patient wird nun zur suffizienten weiteren Analgesie intubiert (Dormicum, Esketamin) und anschießend kontrolliert beatmet (SpO2 99%). Weiterer Volumenersatz.

Im RTW sofortige Wärmeapplikation.

Die Leitstelle wird beauftragt, einen Platz in einer Gefäß- und Unfallchirurgischen Klinik zu organisieren.

Ein RTH-Transport kommt witterungsbedingt bei Nebel nicht infrage.

Die nächste den Anforderungen des Notarztes entsprechende Klinik befindet sich in ca. 45 km Entfernung (Fahrzeit mit Sondersignal bei Nebel mindestens 50 Minuten).

Klinken der Grundversorgung sind in 15 Minuten erreichbar.

Eine Klinik mit Unfallchirurgischer Abteilung und Erreichbarkeit in 30 Minuten teilt mit, dass ihre CT-Anlage im vorangegangenen Nachtbetrieb kurzzeitige Störungen gezeigt hätte und nicht sicher einsetzbar wäre.

Der Blutdruck des Unfallverletzten liegt zwischenzeitlich bei 95/70 mmHg, kann aber auf knapp über 100 mmHg systolisch angehoben werden.  Die HF bei 120 Schlägen pro Minute.

Weiteres Procedere ?

Dr. Gerrit Müntefering

Chirurgie  / Unfallchirurgie / Notfallmedizin
Lessingstr. 26
47445 Moers

2 thoughts on “Fall des Monats Oktober 2016

  1. Zusätzlich Beckentrauma?

    Mindestanforderung meines Erachtens: KH mit (Unfall)-Chirg. Abteilung mit einsatzbereitem Schockraum und CT. Ob dies einer der Grundversorger leisten könnte, erschließt sich mir nicht ohne Kenntnis der örtlichen Strukturen.

     

  2. Weiterer Verlauf des Oktober-Falls 2016:

    Die obligate Notwendigkeit der Primärdiagnostik mit CT-Anlage zwingt den Notarzt zum Ansteuern des Klinikums der Maximalversorgung mit geschätzter Fahrtdauer von 50 Minuten. Die engagierte Rettungsleitstelle hält den Telefonkontakt mit dem näherliegenden Krankenhaus mit Unfallchirurgischer Abteilung aufrecht, deren CT-Anlage zunächst nicht sicher einsetzbar war.

    Die Leitstelle kann 10 Minuten nach Fahrtbeginn mitteilen, dass die näher liegende unfallchirurgische Klinik ihr CT-Problem kurzfristig beheben konnte und nun aufnahmebereit seien.

    Daraufhin ändert der transportführende Notarzt seine Strategie und steuert das näher liegende Krankenhaus an. Er kann so die Transportzeit um mindestens 20 Minuten verringern.

    Aufnahmebefund in der ZNA der Klinik und Primärtherapie im Krankenhaus:
    Der Patient ist sediert und beatmet. RR 80/50 mmHg, HF 130 spm, SpO2 90%. Bereits im Schockraum werden 4 ungekreuzte Erythrozytenkonzentrate transfundiert.

    Der zu diesem Zeitpunkt abgenommene Hb beträgt 4,5 g/dl.

    Operative Primärtherapie:
    Die offene Oberschenkelfraktur rechts wird noch am gleichen Tag operativ mittels Fixateur externe versorgt. Bei festgestellter proximaler Tibia- und Fibulaschaftraktur links wird auch die proximale Unterschenkeletage kniegelenksübergreifend mit Fixateur externe bis nahe der Amputationsstelle stabilisiert. Eine Replantation des Amputates scheidet aufgrund der ausgedehnten Weichteildestruktion aus.

    Weiterer postoperativer Verlauf :
    Nach drei Tagen Beatmung problemlose Extubation.

    3 Wochen später erfolgen die sekundären Osteosynthesen der Extremitätenfrakturen und nach 9 -wöchiger stat. Behandlung Entlassung des Patienten in eine 5-wöchige  Rehabilitationsmaßnahme.
    Nach 18 Monaten ist das Gangbild des Patienten nach optimaler prothetischer Versorgung wieder völlig normal.
     

    Dr. Gerrit Müntefering

    Chirurgie  / Unfallchirurgie / Notfallmedizin
    Lessingstr. 26
    47445 Moers

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