Alarmierungsmeldung am Donnerstag um 06:05 Uhr:
60-jähriger Mann, nicht ansprechbar, mit Atmung
Situation vor Ort:
Die ersteintreffende RTW-Mannschaft wird vom Anrufer (Lebensgefährte des 60-jährigen Notfallpatienten) in die Wohnung geführt. Er berichtet, dass er seinen Partner – bei vorher unauffälligem Tagesverlauf – plötzlich um Hilfe rufen gehört habe. Als er dann sofort ins Schlafzimmer gegangen war, hat sein Partner regungslos auf dem Bett gelegen. Er habe auf laute Ansprache oder Außenreize nicht mehr reagiert. Daraufhin habe er sofort den Notruf gewählt. Zur Vorgeschichte des Patienten ist zu erfahren, dass er bereits 2 Schlaganfälle erlitten hätte, allerdings ohne Residuen. Der Anrufer berichtet weiterhin, dass bei seinem Partner eine Entwöhnung bei mehrjährigem Alkoholabusus nur kurz erfolgreich gewesen sei und er mittlerweile wieder regelmäßig Alkohol trinken würde. Am heutigen Tag habe er allerdings nur wenig Alkohol konsumiert. Außerdem langjährig fortgesetzter Nikotinabusus. Bekanntes rezidivierendes Vorhofflimmern. Als aktuelle Dauermedikation kann mitgeteilt werden: ASS, Clopidogrel, Simvastatin, Ramipril
Erstbefund:
Der 60-jährige Mann wird von der RTW-Besatzung im Schlafzimmer auf dem Rücken liegend vorgefunden. Keine Reaktion auf lautes Ansprechen oder stärkere Außenreize. Keine Zyanose. Nach Freimachen der Atemwege zunächst noch feststellbare regelmäßige flache Atmung. Bei ungerichteter Abwehr wird der GCS zunächst mit 6 bestimmt.
Sauerstoffsättigung 96%. Radialispuls mit Frequenz von 55 leicht arrhythmisch tastbar. Blutdruck 160/80 mmHg.
EKG: Absolute Arrhythmie bei Vorhofflimmern.
Anmerkung: Nach nochmaliger Medikationsabfrage beim Lebensgefährten: Keine NOAC- und keine Marcumar-Einnahme bisher.
Bei der Pupillenkontrolle zeigt sich die rechte Pupille weiter als die linke. Pupillenreflexe links prompt, re. aufgehoben. Das NEF wird nachgefordert.
Beim Eintreffen des NEF am Einsatzort dann weitere Zustandsverschlechterung. Eine motorische Reaktion ist nicht mehr feststellbar GCS liegt somit nun bei 3.
Persistierende Pupillendifferenz (rechts weiter als links). Atemfrequenz bei 20/ min. Sauerstoffsättigung bei 100% unter 15l O2-Gabe. Blutdruck weiterhin bei 160/80 mmHg. Die orientierende Untersuchung von Rumpf und Extremitäten verläuft unauffällig. Kein aufgetriebenes Abdomen. Keine peripheren Ödeme.
Erstmaßnahmen:
Anlage eines peripheren intravenösen Zugangs im Bereich des Handrückens. Flüssigkeitsgabe mit Vollelektrolytlösung. Der BZ wird mit 167 mg/dl bestimmt.
Verdachtsdiagnose?
Weitere präklinische Maßnahmen mit welcher Medikation?
Dr. med. univ. Richard Adler
Facharzt für Anästhesie
Sürther Hauptstr. 214
50999 Köln
Dr.Richard.Adler@web.de
5 thoughts on “Fall des Monats November 2025”
Va ischämischen Insult DD Hirnblutung unter Antikoagulation.
Weitere Maßnahmen Intubation/Notfallnarkose bei GCS 3 und KH Einweisung in Klinik mit Strokeunit und Neurochirurgie.
Auf jeden Fall dringender V.a. zugrundeliegendes C-Problem. Vielleicht initialer Vernichtungskopfschmerz als Ursache des Hilferufs und nun progrediente Verschlechterung des GCS.
A: akute Gefährdung, endotracheale Intubation als einer der nächsten Schritte. Möglichst keine stark Kreislauf depressiven Hypnotica wie Propofol verwenden, der RR sollte möglichst stabil gehalten werden.
B: derzeit stabil erscheinend, Präoxigenierung beibehalten und nach erfolgreicher Intubation Sauerstoffgabe möglichst reduzieren
C: derzeit stabil. Engmaschiges RR-Monitoring und bei steigenden Druck >220 mmHg ggf. Ebrantil 5 mg-weise zur vorsichtigen Titration bereithalten
D: s. GCS und Pupillendifferenz
E: Vitalparameter noch um die Temp. ergänzen
Fraglich bleibt die mitgeteilte Medikation. Bei Vorhofflimmern wäre ja eine Antikoagulation indiziert. Eine duale Plättchenhemmung wäre intermittierend z.B. nach Sternimplantation oder sehr kurzfristig nach ischämischem Schlaganfall indiziert. Vielleicht ist schlicht das Absetzen nicht erfolgt?
Zielklinik wie schon geschrieben mit Stroke Unit und Neurochirurgie. Vordringlich zügiger Transport.
Auf jeden Fall mutmaßlichen Patientenwillen erfragen, falls griffbereit Verfügungen mitnehmen und Kontaktdaten des Lebensgefährten geben lassen.
Zusätzlich zu den erwähnten Maßnahmen sinnvoll (z.T. fehlend in der Fallbeschreibung):
-Hinweise auf Trauma/Sturz/Kopfanprall am Patienten oder in der Umgebung?
-Hinweise auf Intoxikation z-B. leere Flaschen von Desinfektionsmittel/Parfum/unklaren Inhalts oder einschlägige Verpackungen in der Umgebung?
-Augenerkrankung oder Pupillendifferenz/ -status bekannt?
Auflösung zum Fall des Monats November 2025:
Zur Ergänzung: Hinweise auf ein Sturzereignis oder sonstiges Trauma oder eine Intoxikation fanden sich nicht.
Die Problematik, der im aktuellen Fall notwendigen Narkoseeinleitung wurde von Frauke ja bereits sehr gut kommentiert.
Bei ZNS-Schäden ist es wichtig, während einer Narkoseeinleitung den Druck über 140 syst. zu halten. Bei einem Druckabfall kann es sonst zu weiteren Schäden des ZNS kommen, die auf eine verminderte Durchblutung zurückzuführen sind. Deswegen sind auch kurze Blutdruckabfälle von 5 – 10 Minuten gefährlich.
Für die Narkoseeinleitung würde ich entsprechend der Untersuchung von S. Bergrath et al. Midazolam, Fentanyl und Rocuronium empfehlen.
Die von mir im aktuellen Fall gewählte Dosierung: 15mg Midazolam, 0,5mg Fentanyl (10 ml-Ampulle), 50mg Rocuronium.
Ergänzende Empfehlungen: Bei oben genannter Medikation empfehle ich dringend, bereits vor der Narkoseeinleitung Noradrenalin laufen zu lassen. Ich selbst nehme immer 1mg Noradrenalin /10ml NaCl. Diese Mischung lasse ich im Perfusor dann als erstes Medikament mit 5ml/h laufen.
Monitoring: Durchgehendes hämodynamisches Monitoring mit EKG, RR jede Minute und Pulsoxymetrie sollten selbstverständlich sein.
Nach Päoxygenierung dann Einleitung der Narkose. Nach erfolgreicher Intubation dann Einstellung des Ventilators auf Normokapnie anhand der endtidalen CO2-Werte.
Der Patient wurde in stabilem Zustand in eine Klinik mit Comprehensive Stroke Center (CSC) gefahren.
Ursache für die plötzliche Bewusstlosigkeit war eine Basilaristhrombose. Dadurch war es zu einem venösen Rückstau gekommen, der in weiterer Folge ein lokales Hirnödem verursachte. Dadurch, dass das Hirnödem lokal begrenzt war, führte die Schwellung zu einer einseitigen Kompression des N. occulomotorius, und somit zu einer einseitig weiten Pupille.
In der Klinik erfolgte zeitnah die Thrombektomie. Am Folgetag kam es zur Entwicklung eines generalisierten Hirnödems mit anschließend schlechtem Outcome trotz erfolgreicher Primärtherapie.
Weitere Anmerkung zur Narkose bei SHT-Patienten:
Bei Schädel-Hirn Patienten bitte immer auf eine tiefe Sedierung/Narkose achten! Dadurch wird der Funktionsstoffwechsel des Hirns und somit der O2-Verbrauch reduziert.
Alternativ kann anstatt Fentanyl auch Ketamin verwendet werden. In diesem Fall bitte Vorsicht mit Noradrenalin (evt. nur als Standby aufziehen).
Propofol-Gabe ist (wie Frauke auch bereits erwähnt hat) problematisch, da dieses Medikament die Herzleistung, und damit das HZV und den RR senken kann.
Dr. med. univ. Richard Adler
Facharzt für Anästhesie
Sürther Hauptstr. 214
50999 Köln
Dr.Richard.Adler@web.de
Eine 100my/ml Lsg. Noradrenalin mit 5ml/h laufen lassen?
Das kommt mir sehr viel vor.
Wurde ggf. 1mg/100ml gemeint?
MfG