Alarmierungsmeldung Freitag 21:00 Uhr:
72-jähriger Patient. Z.n. Sturz aus dem Bett. Jetzt peranaler Blutabgang
Situation am Einsatzort:
Das NEF trifft erst 9 Minuten nach Alarmierung am Einsatzort ein, da es sich um eine Ortschaft im Randgebiet des Nachbarkreises handelt.
Die Ehefrau (Anruferin) führt das Rettungsteam ins Schlafzimmer. Dort liegt der 72-jährige Ehemann in Seitenlage im Bett. Er ist wach, reagiert auf Ansprache gerichtet. Keine Dyspnoe oder Zyanose.
Er trägt eine Windelhose.
Anamnese:
Der 72-jährige Patient ist orientiert und kann Angaben zur Vorgeschichte machen. Bei ihm sei vor 2 Monaten die Diagnose eines malignen B-Zell-Lymphoms (Non-Hodgkin-Lymphom) festgestellt worden. In der daraufhin konsultierten onkologischen Schwerpunktklinik ist daraufhin angabegemäß eine Immunchemotherapie geplant worden. Er habe ein Portsystem angelegt bekommen. Über das Portsystem ist am gestrigen und heutigen Tag eine Immuntherapie mit Rituximab in der onkologischen Klinik begonnen worden. Bereits in den letzten Wochen sei auch eine ausgeprägte Schluckstörung auffällig geworden, so dass mittlerweile lediglich die orale Aufnahme kleiner Mengen breiiger Kost möglich gewesen ist. Außerdem sei eine Darmträgheit eingetreten und er habe seit 5 Tagen nicht mehr abgeführt.
Aktuelle Medikation laut Medikamentenliste: Amoxiclav, Cotrimoxazol, Pantoprazol, Allopurinol
Als er nach der heutigen ambulant durchgeführten Immuntherapie wieder nach Hause gekommen sei, sei er deutlich geschwächt gewesen und es seien wiederholt Schwindelsensationen aufgetreten. Nun sei ihm beim Toilettengang schwarz vor Augen geworden sei und er sei kollabiert. Der Sturz konnte aber vom anwesenden Sohn abgefangen werden. Als man ihn kurz auf den Toilettensitz gesetzt hätte, habe er dann eine große Menge dunkelrotes Blut abgeführt. Die in die Toilette abgeführte Blutmenge ist jedoch nicht mehr einschätzbar, da die Toilette mittlerweile von der Ehefrau gereinigt worden ist.
Erstbefund:
Der Patient ist auch weiterhin orientiert und reagiert prompt auf Ansprache. Keine Thorax- und keine Abdominalschmerzen.
RR 90 mmHg systolisch, Pulsfrequenz um 96/min., keine auffällige Arrhythmie. SaO2: 92 %. Keine Dyspnoe, keine Zyanose. Ohrtemperatur: 37,5°
In der angelegten Windelhose kann eine größere Menge koaguliertes dunkelrotes Blut gesichtet werden.
Es erfolgt die Anlage eines i.v.-Zugangs und die Gabe von 500 ml Vollelektrolytlösung.
Die Familie wünscht unbedingt den Transport in die onkologische Schwerpunktklinik, wo der Patient ja bereits bestens bekannt sei. Die Fahrtstrecke dorthin würde 40 Minuten betragen. Sie drängen auf den Transport in diese Klinik.
Das nächste erreichbare Krankenhaus mit internistischer und viszeralchirurgischer Abteilung und (laut Leitstelle) freiem Intensivbett ist in 15 Minuten erreichbar.
Die Angehörigen bestehen vehement auf den Transport in die onkologische Schwerpunktklinik
Blutdruck weiterhin RR 90 mmHg systolisch, Pulsfrequenz um 100 / min
Weiteres Procedere?
Welche Arbeitsdiagnose?
Zielklinik?
Dr. Gerrit Müntefering
Arzt für Chirurgie / Unfallchirurgie / Notfallmedizin
Lessingstr. 26
47445 Moers
2 thoughts on “Fall des Monats August 2023”
Vor kurzem in der Onkologie, Frage nach letztem Blutbild und Gastro- bzw. Colo-Befunden. Der Zugang darf großlumig sein, ggf. noch ein zweiter. O2-Gabe 2L über Nasenbrille. Die Arbeitsdiagnose ist GI-Blutung mit Hypotension und kurzzeitiger Synkope und könnte durch Thrombozytopenie durch das Rituximab bedingt sien. Die Zielklinik ist die Klinik in 15 Min Entfernung, da nächstgelegen. Befunde können angefordert werden, schnell ins klinische Setting halte ich aber für geboten und es ist fraglich, ob die onkologische Schwerpunktklinik je nach Verlauf überhaupt versorgen kann. Dem Wunsch der Familie, also der Angehörigen, würde ich in der Situation keinesfalls folgen. Würde der Patient darauf bestehen, würde ich mit ihm reden und sollte er tatsächlich trotz allem drauf bestehen würde ich zur Lösung der Situation die onkologische Schwerpunktklinik anfahren, aber den Patienten nach Aufklärung dafür auch unterschreiben lassen.
Weiterer Verlauf des August-Falls 2023:
Kollege/in Bönisch hat vollkommen recht.: Arbeitsdiagnose ist GI-Blutung mit Hypotension und die Zielklinik ist aufgrund der zeitkritischen Lage die Klinik in 15 Min Entfernung.
Der Notarzt erklärt die vital bedrohliche Lage gegenüber den Angehörigen nochmals unmissverständlich. Die Angehörigen willigen daraufhin schließlich ein. Die nächstgelegene Klinik wird kann mit einem systolischen Druck von 80 -90mmHg erreicht werden. Nach Voranmeldung im Schockraum der ZNA wird dort das Notfall-Labor abgenommen. HB-Wert bie 9,3 g/dl. Die kapilläre BGA ergibt einen pH-Wert von 7,2, Laktatwert liegt bei 5,4 mmol /l. Die sofort eingeleitete endoskopische Notfalldiagnostik ergibt bei der ÖGD eine Ösophagusstenose, die sich letztendlich als lymphom-bedingt herausstellt. Im Rahmen der weiteren endoskopischen Diagnostik kann die Blutungsquelle im Ileum-Bereich lokalisiert werden. Bei weiterer schließlich katecholaminpflichtiger Kreislaufdepression erfolgt 1 Stunde nach Aufnahme die Notfall-Laparatomie. Es werden 1 Meter Ileum/Jejunum als Blutungsquelle identifizeirt und reseziert. Im Bereich der Anastomose erfolgt die Anlage eines Enterostomas. Die histologische Untersuchung ergab eine Lymphom-bedingte Infiltration der kompletten Ileumwand als Ursache der unteren GI-Blutung. Bei Hb-Abfall auf 6g/dl werden 8 Eryrthozytenkonzentrate transfundiert. Nach 5 Tagen kann die Situation insoweit stabilisert werden, dass der Patient wieder extubiert werden kann.
Die Angehörigen haben sich in der Folgewoche in der Rettungswache persönlich beim erstversorgenden Team bedankt.
Dr. Gerrit Müntefering
Arzt für Chirurgie / Unfallchirugie / Notfallmedizin
Lessingstr. 26
47445 Moers