Alarmierungsmeldung am Montag, 13 Uhr: weibliche Person, 82 Jahre, Beschwerden in die Halsregion ausstrahlend, Z.n. OP
Situation vor Ort:
Gleichzeitiges Eintreffen von RTW und NEF an der Einsatzstelle. Einfamilienhaus. Der Anrufer (Ehemann der Notfallpatientin) empfängt uns an der Haustür und führt uns ins Schlafzimmer im Erdgeschoss.
Dort sitzt seine 82-jährige Frau auf der Bettkante. Sie klagt über in den Hals ausstrahlende Schmerzen, die vor 30 Minuten begonnen hätten. Außerdem leichte Schmerzausstrahlung in Richtung der rechten Schulter. Knapp 5 Wochen zuvor habe man eine HWS-Operation mit Implantation von 3 Cages durchgeführt wegen zervikalen Bandscheibenvorfällen, mehrsegmentalen Osteochondrosen mit zervikaler Spinalkanalstenose. Ein Jahr zuvor sei bei Omarthrose rechts ein künstliches Schultergelenk implantiert worden. Seit der Operation seien häufiger Schmerzen im Schulter-Nacken-Bereich aufgetreten, weshalb eine Oxycodon-Dauermedikation verordnet worden sei.
Weiterhin sei bei ihr ein Asthma bronchiale bekannt.
Die Frau berichtet aktuell von einem pulsierenden Kloßgefühl im Hals.
2 Wochen zuvor musste sie aufgrund eines thorakalen Druckgefühls ohne Ausstrahlung schon einmal mit dem Rettungswagen in die Notaufnahme des nahegelegenen Krankenhauses transportiert werden. Laut vorläufigem Kurzbericht der kardiologischen Klinik war bei der Verlaufskontrolle der Herzenzyme ein Troponin-Anstieg festgestellt worden mit Verdacht auf einen Nicht-ST-Hebungsinfarkt. Daraufhin war der Patientin eine zeitnahe Coronardiagnostik dringend angeraten worden. Die 82-jährige Frau hatte aber eine Coronarangiografie abgelehnt und habe das Krankenhaus noch am gleichen Tag gegen ärztlichen Rat verlassen.
In den darauffolgenden beiden Wochen habe es keine vergleichbaren Schmerzattacken im Brustkorbbereich gegeben, jedoch wiederholte Schmerzen in der Halsregion.
Aktuelle Medikation: ASS 100 mg, Atorvastatin, Metamizol 500 mg und
Oxycodon 10 mg 1-0-1
Erstbefund:
Atemfrequenz: 14/ Min, Sauerstoffsättigung 96%, Lungenauskultation im wesentlichen unauffällig, leises Giemen und diskret verlängertes Exspirium. Kein im Seitenvergleich abgeschwächtes Atemgeräusch.
RR: 114/60 mmHg, Frequenz 186/ min. Tympanal gemessene Temperatur: 36,6°, BZ: 149mg/dl
Keine Nackensteifigkeit, keine peripheren neurologischen Ausfälle.
Pupillen bds. mittelweit und isokor mit prompter Lichtreaktion.
Die 12-Kanal-EKG-Ableitung zeigt folgenden Befund:
Erstmaßnahmen:
Intravenöser Zugang re. Ellenbeuge. Anhängen von Vollelektrolytlösung.
Blutdruck nach dem Transfer der Patientin in den RTW: 89/60 mmHg
Arbeitsdiagnose?
Welche weiteren Maßnahmen sind präklinisch sinnvoll?
Jens Kortheuer-Schüring
Notfallsanitäter
Hoher Weg 22
46569 Hünxe
8 thoughts on “Fall des Monats Mai 2026”
Anhand von Symptomatik und wesentlich sinkendem RR wäre die Patientin instabil; als Ursache scheint die extreme Tachykardie 186/min zu sein.
Spätestens im RTW sollte in Kurznarkose synchronisierte eKV durchgeführt werden.
Ich hätte als Verdachtsdiagnose eine Arosionsblutung nach retrophageal – dafür spricht der Halsschmerz und das kloßige Gefühl beim Sprechen bei Z.n. Hals-OP vor nicht so langer Zeit. Ich würde die Patientin zu Vasovagal-Manövern auffordern und eher einen vorsichtigen Volumenbolus verabreichen (100-250 ml Infusion im Schuss). Wenn die Tachykardie dann besser wird, würde ich mich sehr hüten die Bedarfstachykardie zu nehmen, stattdessen Volumengabe und zügiger Transport in idealerweise das KH, in dem die Hals-OP erfolgt war.
Denke ähnlich: Arbeitsdiagnosen: kann vom Schmerz her ein atypisches ACS sein , wobei die Sinustachykardie { Ableitung II p Wellen?)mit Innenschichischämie einhergeht, 2,3 aVF und hinter Brustwandableitung sind schon echt tiefe ST Senkungen und können auf Hinterwandischämie hindeuten, lässt sich zumindest einer Koronarterie zuschreiben. Definitiv erweitern v7-9. Trop wird wegen der Tachymyophatie positiv sein. Sie kommt die Notfall Coro nicht rum. Also Infarkt mit kardiogenem Schock möglich. Muss man Innerklinik weitersehen.
DD cage Dislokation mit Kompression/ Dissektion; mögliche Innere Hämorrhagie in die Halslogen, insofern Bedarfstachykardie nicht konvertieren oder senken. RR mit der Frequenz ist schon eine Schocksituation. Echter Volumenmangelschock möglich. Also Volumen, tranexansaure , ggf Akrinor, Push Dose Noradrenalin bei x-C Problem .
Schockanmeldung und go
Das an Hals nervt mich 😅
Ich habe auch an eine Blutung bzw. eine Dissektion gedacht. Deshalb wäre Valsalva oder auch Carotisdruck aber zu riskant. Woher dann diese Tachykardie käme ist mir aber nicht klar. Ein relevant hoher Blutverlust in der Halgegend dürfte sich anders darstellen. Wie ist denn der Lokalbefund? Inspektion/Auskulation, vorsichtige Palpation? Das Fehlen neurologischer Ausfälle spricht auch etwas gegen ein lokales Problem. Je nach dem evt. doch Valsalva.
Oder es ist ein VHFlattern mit schneller Überleitung, evt. aufgrund einer KHK und ohne Zusammenhang mit der OP oder einer Dissektion. Aber klare Flatterwellen sind nicht zu sehen. Es gibt Senkungen über der Hinterwand, evt. verstecken sich also Hebungen in anderen Ableitungen. Schmerzausstrahlungen in den rechten Hals /SChulter sind zwar nicht gerade typisch für eine AP, aber wer weiß, im Rennen ist die schon noch. Gibt es weitere Hinweise auf einen Infarkt, wie z.B. Übelkeit?
Ergänzende Angaben zum Mai-Fall des Monats:
Der Halsbefund war inspektorisch ,palpatorisch und auch auskultatorisch unauffällig. Reizlose Operationsnarbe. Keine lokale Schwellung. Keine Indurationen. Kein suspekter Auskultationsbefund. Kein lokale Schmerzangabe bei der Palpation.
Diskreter Druckschmerz an der rechten Schultergelenksaussenseite (etwa in Höhe des ehemaligen Tuberculum majus) nach Schulter-TEP, der aber -ohne einseitige Mehrbelastung oder erinnerliches Trauma – schon seit 2 Monaten intermitterend spürbar gewesen sei.
Die rechts-anterioren Ergänzungs-Ableitungen sind primär nicht überprüft worden.
Jens Kortheuer-Schüring
Notfallsanitäter
Hoher Weg 22
46569 Hünxe
Hauptbefund ist für mich die hämodynamisch wirksame Tachykardie mit auffälligem EKG-Befund im Sinne einer Hauptstamm-Stenose/Verschluss. Bei unauffälligem Lokalbefund und angesichts der kardialen Vorgeschichte -> Frequenzsenkung durch eKV oder Adrekar-Versuch, dann Re-Evaluation, ggfs. Loading und Transport in eine interventionelle Kardiologie.
Akutes Aortensyndrom? Schmerz, Schock, pulsierendes Kloßgefühl, St-Veränderungen…
Auflösung zum Fall des Monats Mai 2026:
Die von Sini und Michael genannte Kreislaufinstabilität wurde auch vom Rettungsteam als relevantes Problem nachvollzogen.
Ebenfalls wurde eine mögliche Operationskomplikation, die von Biene, Palmchord und Hoppe nach erfolgter HWS- Stabilisierung genannt worden waren, in Erwägung gezogen, wobei der unauffällige Halsbefund ohne jegliche Schwellung und ohne palpatorische Induration eher dagegen sprach.
Die Notwendigkeit einer zeitnahen Frequenzsenkung (mit sicherlich erkennbarem Durchführungsrisiko) ist von 4 Diskussionsteilnehmern gesehen worden.
Die 82-jährige Frau befand sich trotz der dokumentierten Kreislaufdepression erfreulicherweise in einem eher moderat reduzierten Allgemeinzustand.
Sie war trotz der niedrigen Blutdruckwerte ausreichend orientiert mit erkennbarer Behandlungs-Kompliance.
Nach Fallbesprechung im Team (Ten for Ten-Timeout) wurde daher der Versuch eines modifizierten Valsalva-Manövers mit vorher moderatem Volumenbolus für akzeptabel gehalten, auch wenn Kontraindikationen aufgrund des niedrigen systolischen Blutdrucks bestanden.
Die Patientin wurde im Vorfeld vom Vorgehen und die Risiken bei diesem Valsalva-Manöver informiert. Sie war mit der Behandlung einverstanden.
Unter engmaschiger EKG- und Blutdruckkontrolle wurde über den intravenösen Zugang ein moderater Volumenbolus gegeben, der gut ohne Dekompensationszeichen toleriert wurde.
Das Kopfteil der RTW-Trage wurde 45° hochgestellt. Anschließend wurde die Patientin aufgefordert, den vorher ausreichend mobilisierten Kolben einer 10 ml-Spritze durch anhaltendes festes Pusten über einen Zeitraum von 15 Sekunden zu bewegen.
Dieses Pressmanöver wurde auch erkennbar engagiert ausgeführt.
Anschließend wurde dann das Kopfteil der Trage gesenkt und gleichzeitig die gestreckten Beine der Patientin um 45° von der Trage angehoben.
Dieses (als „Appelboam-Technik“, modifizierter Valsalva“ oder „lying down with leg lift“ bezeichnete) Manöver war in unserem (grenzwertig geeigneten) Fall erfolgreich. Es kam zu einem sofortigen Rückgang der Herzfrequenz auf 100/min.
Der Blutdruck konnte anschließend mit 115/80 mmHg gemessen werden. Die in den Hals ausstrahlenden, als pulsierend empfundenen Schmerzen ließen rasch nach.
Die Patientin konnte – trotz eingetretener Beschwerdefreiheit und einem nun unauffälligem EKG-Kontrollbefund ohne ST-Strecken-Auffälligkeit – von der Notwendigkeit einer weiteren kardiologischen stationären Diagnostik überzeugt werden, da die Abklärung des NSTEMI-Verdachts 2 Wochen zuvor noch im Raum stand.
Die Patientin wurde in stabilem Zustand und einer Herzfrequenz von 90/ min in der zentralen Notaufnahme vom diensthabenden Kardiologen übernommen.
Zusammenfassend lässt sich die Effizienz und die zufriedenstellende Erfolgsquote der
Appelboam-Technik bei der Beendigung von rhythmischen Schmalkomplex-Tachykardien an diesem Beispiel erneut nachvollziehen.
Literatur für Interessierte: Forschung zum modifizierten Valsalva-Manöver: Appelboam, A. et al. Postural modification to the standard Valsalva manoeuvre for emergency treatment of supraventricular tachycardias (REVERT): a randomised controlled trial. Lancet 386, 1747–1753 (2015).
Bei bestehender Kreislaufdepression ist natürlich auch die von Sini und Michael vorgeschlagene Kardioversion als Option durchaus nachzuvollziehen.
Als Kontraindikation für das Valsalva-Manöver sind ja bekannt:
-Blutdruck unter 90 mmHg systolisch (wie in unserem Fall passager messbar gewesen war !)
-Bedarfstachykardie (z.B. Hypovolämie / Schock, Schmerzen, Infekt) mit Indikation zur Behandlung des zugrundeliegenden Problems
-akut lebensbedrohliche Tachykardie, die eine sofortige Kardioversion erfordert
Zur Kardioversion wären dann kreislaufneutrale Pharmaka mit hoher therapeutischer Breite zur Analgosedierung infrage gekommen.
Der aktuelle Fall ist auch durch die vorangegangene HWS-Operation differentialdiagnostisch sicherlich anspruchsvoller gewesen.
Jens Kortheuer-Schüring
Notfallsanitäter
Hoher Weg 22
46569 Hünxe