Einsatz 10 Uhr morgens, trockenes Wetter, 12 \u00b0C, ein Hauch von Fr\u00fchling liegt in der Luft. Die Alarmierung des Rettungsdienstes erfolgt, da ein Arbeiter bei Reinigungsarbeiten von einem Dach gest\u00fcrzt sei, jedoch habe er eine Absturzsicherung getragen.<\/p>\n
Da das eigentlich zust\u00e4ndige NEF und RTW sich im Einsatz befinden, werden NEF und RTW aus benachbarten Rettungswachenbereichen im Rahmen der \u00fcber\u00f6rtlichen Hilfe disponiert.<\/p>\n
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11 Minuten nach Alarmierung erreicht das NEF als ersteintreffendes Rettungsmittel die Zieladresse: ein Bauernhof, der sehr einsam und l\u00e4ndlich gelegen ist. Initial wird dort aber weder ein Einweiser noch ein Patient vorgefunden. Erst nach lautem Rufen erscheint eine B\u00e4uerin, die den Notarzt und den Notfallsanit\u00e4ter in einen Kuhstall leitet. Dort ist die B\u00e4uerin damit besch\u00e4ftigt, die Kuhherde zur\u00fcckzudr\u00e4ngen, die sichtbar aufgeregt durch den Stall l\u00e4uft. Die B\u00e4uerin berichtet von einem Absturz im hinteren Bereich des Stalls, sie m\u00fcsse aber zuerst f\u00fcr den Rettungsdienst einen gesicherten Zugang zum Patienten schaffen. Rinderherden stellen zwar eine selten angetroffene Gefahr der Einsatzstelle dar, etwa 50 Milchk\u00fche unterstreichen aber deutlich die Notwendigkeit, die GAMS-Regel auch in diesem speziellen Fall zu beachten.(GAMS steht ja f\u00fcr: G = Gefahr erkennen A = Absperren errichten M = Menschenrettung durchf\u00fchren S = Spezialkr\u00e4fte anfordern) Nach einigen Minuten kann die Kuhherde allerdings erfreulicherweise so eingepfercht und gesichert werden, dass der Zugang \u00fcber eine Nebent\u00fcr in den hinteren Stallbereich m\u00f6glich ist.<\/p>\n
Hier wird ein junger Mann vorgefunden, der durch das Dach des Stalls gebrochen und etwa 6 Meter tief auf den Spaltenboden aus Stahl und Beton gest\u00fcrzt ist. Zwar tr\u00e4gt der Verletzte die anfangs beschriebene Absturzsicherung, jedoch scheint diese nicht eingehakt gewesen zu sein, so dass er im freien Fall in die Halle st\u00fcrzte. Neben dem Patienten kniet sein Kollege, der auf dem gleichen Dach gearbeitet hat und nur berichten kann, dass er pl\u00f6tzlich seinen Kollegen nicht mehr gesehen habe.<\/p>\n
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Der Zugang zum Patienten ist schwierig. Der etwa 25j\u00e4hrige, adip\u00f6se Patient liegt in Bauch-\/Seitenlage inmitten reichlich Rinderf\u00e4zes. Die Augen sind geschlossen, er gibt unverst\u00e4ndliche Laute von sich und wehrt gezielt jegliche Ber\u00fchrung ab. Der GCS wird mit 8 bestimmt. Die Extremit\u00e4ten sind vollst\u00e4ndig verschmutzt, es scheinen aber keine Bewegungseinschr\u00e4nkungen vorzuliegen, die Rekap-Zeit liegt unter 2 Sekunden.<\/p>\n
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Die Ersteinsch\u00e4tzung des Notarztes mit einem zu vermuteten C- und sicher einem vorhandenen D-Problem dauert nur wenige Sekunden, die HWS wird manuell durch den Notarzt fixiert. Es wird kommuniziert, dass es sich um einen kritischen Patienten nach Absturztrauma mit vorliegendem Sch\u00e4del-Hirn-Trauma (SHT) und noch unklarem Verletzungsmuster handelt. Aufgrund der \u00d6rtlichkeit und aufgrund des vermuteten Verletzungsmuster wird sofort ein RTH nachgefordert.<\/p>\n
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Die B\u00e4uerin wird derweil gebeten, den dringlichst erwarteten RTW einzuweisen.<\/p>\n
Der etwa 120 kg schwere, suffizient atmende Patient (AF 12) mit kr\u00e4ftigem Puls (60\/min) scheint Schmerzen zu haben, eine Kommunikation ist jedoch weiterhin nicht m\u00f6glich. Die Hautfarbe l\u00e4sst sich bei den massiven Verschmutzungen nur bedingt beurteilen.<\/p>\n
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Da keine M\u00f6glichkeiten zur technischen Rettung bestehen, wird bei suffizienten Kreislaufparametern zun\u00e4chst auf lagever\u00e4ndernde Ma\u00dfnahmen verzichtet, die HWS weiter manuell stabilisiert und das Eintreffen des RTW abgewartet.<\/p>\n
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Um den Patienten etwas besser beurteilen zu k\u00f6nnen, wird vom Notfallsanit\u00e4ter die Kleidung von dorsal her aufgeschnitten. Es sind keine \u00e4u\u00dferen Verletzungszeichen erkennbar, der Thorax hebt und senkt sich seitengleich, keine Fehlstellungen der Extremit\u00e4ten, DMS o.B., Hufabdr\u00fccke durch die Rinder sind ebenfalls nicht auf der K\u00f6rperoberfl\u00e4che erkennbar. Zum W\u00e4rmeerhalt wird der Patient mit einer Patientendecke abgedeckt.<\/p>\n
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Jedoch scheint der Patient nun zunehmend unruhig zu werden, die HWS l\u00e4sst sich aufgrunddessen nur schwerlich achsgerecht stabilisieren. Der Arbeitskollege wird zur Beruhigung des Patienten mit in die Behandlung eingebunden, der Versuch des beruhigenden Zuredens erscheint allerdings nur bedingt erfolgreich. Der Versuch des Notfallsanit\u00e4ters, nach einer M\u00f6glichkeit eines peripher-ven\u00f6sen Zugangs zu schauen, m\u00fcndet in massiven, gezielten Abwehrbewegungen des Patienten.<\/p>\n
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Der Notarzt entscheidet, bei Zeichen vorhandener Schmerzen und der aktuell nicht gegebenen M\u00f6glichkeit, einen Zugang zu etablieren, 50 mg S-Ketamin (Ketanest S) intramuskul\u00e4r in den linken M. deltoideus zu injizieren. Etwa 3 Minuten nach Applikation wird der Patient ruhiger, die Abwehrbewegungen geringer.<\/p>\n
Gemeinsam mit der nun eintreffenden Besatzung des RTW wird der Patient achsgerecht auf ein Spineboard gedreht und unter fortgef\u00fchrter HWS-Immobilisiation in den RTW verbracht.<\/p>\n
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Nun erfolgt die priorit\u00e4tenorientierte Untersuchung des auf dem R\u00fccken liegenden Patienten im beheizten RTW. Nach grober Reinigung des Patienten kann auch ein EKG etabliert und die Pulsoximetrie angelegt werden. Die Pupillen sind isokor, seitengleich licht- und konvergenzreagibel. Bis auf eine Prellmarke am linken Oberarm sind keine \u00e4u\u00dferen Verletzungszeichen erkennbar. Die Sauerstoffs\u00e4ttigung SO2 betr\u00e4gt 100%, der Patient ist bradykard (54\/min), RR 150\/90 mmHg, im EKG Sinusrhythmus. Auskultatorisch ist die Lunge seitengleich bel\u00fcftet mit vesikul\u00e4rem Atemger\u00e4usch bds.<\/p>\n
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Nun besteht bei dem deutlich ruhigeren Patienten auch die M\u00f6glichkeit, an beiden Armen je ein gro\u00dfvolumiger peripherer Venenzugang zu etablieren und hier\u00fcber Vollelektrolytl\u00f6sung zu verabreichen. Zudem wird aufgrund der Unfallkinetik ein Beckengurt angelegt und die Beine in Innenrotation fixiert.<\/p>\n
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Im Rahmen der Trauma-Untersuchung erfolgt eine Sonographie (POCUS, Sonosite iViz\u00ae) :\u00a0 Im EFAST \u2013 Untersuchungsgang zeigt sich kein Perikarderguss, keine Pleuraerg\u00fcsse, kein Pneumothorax, keine freie Fl\u00fcssigkeit intraabdominell, kein Hinweis auf Verletzung eines parenchymat\u00f6sen Organs.<\/p>\n
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Nun landet auch der angeforderte RTH nahe der Einsatzstelle. Dem Team des RTH wird ein kreislaufstabiler Patient mit einem GCS von 8 ohne A- und B- mit fraglichen C- und deutlichem D-Problem \u00fcbergeben. Die Pupillen weisen weiterhin keine Pathologika auf.<\/p>\n
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Der Notarzt des RTH entscheidet, zun\u00e4chst keine Narkose einzuleiten, sondern den Transport zeitnah zum n\u00e4chstgelegenen Maximalversorger (ca. 14 Minuten Flugzeit) durchzuf\u00fchren. Da der Patient unter der S-Ketamin-Analgesie ruhig und schmerzfrei zu sein scheint, wird aktuell auch auf eine weitere medikament\u00f6se Eskalation der Anlagosedierung verzichtet.<\/p>\n
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Beim Umlagern erbricht der Patient jedoch, so dass doch eine Narkose und endotracheale Intubation erfolgt, die problemlos mit dem Videolaryngoskop und einem 8,5 Ch Tubus durchgef\u00fchrt wird. Es erfolgt eine Voranmeldung des Patienten im Schockraum des Maximalversorgers und wird dort nach Transport mit dem RTH intubiert, beatmet und kreislaufstabil \u00fcbergeben.<\/p>\n
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Diskussionsansto\u00df f\u00fcr die Leser\/innen des M\u00e4rz-Falls :<\/p>\n
Verdachtsdiagnose ?<\/p>\n
Bez\u00fcglich der Erstversorgung des Sturzverletzten durch die ersteintreffende NEF-Besatzung w\u00e4re eine Forumsdiskussion zum (zeitlichen) Vorgehen bei der Patientenrettung und \u00fcber weitere Optionen der Analgosedierung des unruhigen Patienten sicherlich interessant.<\/p>\n
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Dr. med. Frank H\u00f6pken
\nFacharzt f\u00fcr Chirurgie \/ Notfallmedizin
\n\u00c4rztlicher Leiter Rettungsdienst Kreis Wesel<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"
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