Arbeitsgemeinschaft Notärzte in Nordrhein-Westfalen

AGNNW

JATA 2018

Westdeutsche Notfalltage – 34. Jahrestagung der AGNNW

Die Erfolgsgeschichte geht weiter!!!

In den vergangenen Jahren konnten wir stolz von einer Steigerung der Teilnehmerzahlen und der Zufriedenheit der Teilnehmer berichten.

Die Westdeutschen Notfalltage -zugleich die 34. Jahrestagung der AGNNW- am 19. und 20. Januar 2018 nun konnten nochmals mit einem Rekord aufwarten. Diesmal wurde die Marke von über 500 Teilnehmenden „geknackt“.

Dafür bedanken wir uns seitens der AGNNW bei allen, die zu dieser erfolgreichen Entwicklung beigetragen haben.

Und das sind neben den Organisatoren, Vortragenden, Tutoren und Ausstellern vor allem diejenigen, die die durch ihre Teilnahme und rege Beteiligung bei Diskussionen und an Workshops die Jahrestage erst möglich machten und machen – Sie!

Danke dafür – erst recht, weil aufgrund der Wetterverhältnisse zumindest die Anreise nicht für jede/n ganz ohne Komplikationen war.

Um auch denjenigen einen Eindruck von der „JaTa“ zu verschaffen, die es nicht möglich machen konnten vor Ort teilzunehmen, seien nachfolgend einige Glanzlichter genannt.

Berufspolitisches Programm

Dr. Christopher Niehues Dipl.-Kfm., LL.M. eröffnete den traditionellen berufspolitischen Vormittag am Freitag mit einem Referat überm die Situation in Notaufnahmen und deren künftige Veränderungen. Er wies auf das Gutachten der DGINa hin und auf die Schwierigkeit, belastbares Datenmaterial zu erlangen. Erwartet werden Vorgaben des GBA zur personellen und materiellen Ausstattung von Notaufnahmen. Die sogenannte Abklärungspauschale zur Entscheidung über die ambulante oder stationäre Versorgung würde von einigen Betroffenen eher als „Ablehnungspauschale“ (im Hinblick auf eine stationäre Behandlung) gesehen.

Darauf ging auch Dr. Peter-Johann May, von der KGNW ein. Wichtig sei auch wie künftig die Zuständigkeiten zur Zuteilung in die Sektoren der stationären versus kassenärztlichen Versorgung geregelt werden.

Zur sektorenübergreifenden Versorgung äußerte sich auch Dr. Frank Stollmann (MGEPA NRW) und wies auf ein Modellvorhaben in Westfalen-Lippe hin, an dem sich 3 Gebietskörperschaften beteiligen und welches u.a. die Aufschaltung der Telefonnummer des KV-Bereitschaftsdienstes (116 117) auf die Nummer der Rettungsleitstellen beinhalte.

Das Thema Qualitätsmanagement werde auf mehreren Ebenen angegangen. Zum Beispiel  durch Erstellung eines Muster-Rettungsdienstbedarfsplanes und Qualitätsvorgaben zum Berufsbild des Leitstellendisponenten. Die Arbeitsgruppe zum §7 RettG NRW bearbeitet in einem offenen Prozess zunächst die Strukturqualität. Aus dem Auditorium stellte B. Strickmann (ÄLRD Kreis Gütersloh) die Schwierigkeiten dar, als ÄLRD Zugriff auf Klinikdaten zu bekommen, obwohl dies im RettG vorgesehen und daher möglich sein. Dr. May berichtete über die zunächst abwartende Haltung der Krankenhausgesellschaft, bis die genannte Arbeitsgruppe Regularien erstellt habe.

Hannelore Wenclawiak (Ministerium für Inneres und Kommunales NRW) und Marc Zellerhoff (ÄLRD Rhein-Kreis Neuss) stellten die Möglichkeiten der Disposition von freien Klinikbetten mit dem Informationssystem Gefahrenabwehr NRW dar (IG-NRW). Durch Teilnahme der überwiegenden Mehrheit der Gebietskörperschaften verfügt das System über einen guten Datenpool für QM-Analysen. Dabei ist es immens wichtig, eine Ehrlichkeit bei den Meldungen zu erreichen, um die Wirklichkeit besser abbilden zu können.

Zum Schluss berichtete Peter Albers (Leitung Rettungsstelle am Vivantes Wenckebach-Klinikum Berlin) von den Möglichkeiten zur Finanzierung der Vorbereitung von MANV-Lagen.

Die Sitzung wurde in bewährter Weise vom AGNNW Vorsitzenden Dr. P. Gretenkort und vom Vorstandsmitglied und Vorsitzenden des Landesverband ÄLRD NRW Prof. Dr. Dr. Alex Lechleuthner geleitet.

Schwerpunktthemen im Rettungsdienst

Die Nachmittagssitzung am Freitag wurde eingeleitet von Holger Wissuwa (ÄLRD Stadt Herne), der das Ausschreibungsverfahren im Gefolge der Kündigung von Notarztgestellungsverfahren erläuterte. Schwierigkeiten können plötzlich auftreten und nachträglich Unzulänglichkeiten alter Verträge aufzeigen (freihändige und/ oder unbefristete Altverträge). Qualitätskriterien bei Neuausschreibungen sind sinnvoll können aber auch zu Verfahrensbeschwerden von Anbietern führen.

PD Dr. Stefan Beckers (ÄLRD Stadt Aachen) stellte dien Stand der Terrorvorbereitung der Rettungsdienste dar. Im Grundsatz wird nach dem TECC-Konzept gearbeitet (Tactical Emergency Casualty Care). Bei charakteristisch dynamischen und auch multiplen Lagen steht der Verblutungs- und Erstickungstod im Vordergrund. Die Behandlung erfolgte nach dem Prinzip „stop the bleeding and clear the scene“ bzw dem C-ABCDE-Schema (mit dem vorgeschaltetem C für „Critical bleeding“). Weiterhin wird die GAMS-Regel beachtet (Gefahren erkennen, Absichern der Einsatzstelle, Menschenrettung unter Eigenschutz, Spezialkräfte nachfordern). Eine AAO für Bedrohungslagen ist unbedingt nötig, die auch eine Vorwarnung der Einsatzkräfte und Regeln zur Interaktion mit der Polizei beinhaltet). Zudem hat eine Arbeitsgruppe der DGAI (Dt. Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin) und der DGU (Dt. Gesellschaft für Unfallchirurgie) Empfehlungen zur Materialausstattung und Fortbildung erarbeitet die eitestgehend umgesetzt sind.

Das Themenfeld „Zwang: PsychKG und akute Betreuung“ bearbeitete Dr. Bernward Siegmund (LWL Klinik Lengerich). Das Mittel der freiheitsentziehenden Maßnahmen (FEM) setze eine Gefährdung bedeutender Rechtsgüter und eine Veränderung des freien Willens der Patienten voraus. Im Akutfall kommt der rechtfertigende Notstand nach §34 StGB in Betracht. Der Transport in eine angemessene Einrichtung bedarf der Indikation nach PsychKG, welche am besten vor dem Transport indiziert werden muss. Zuständig ist das örtliche Ordnungsamt wobei der Transport über Landesgrenzen problematisch ist. Die medizinische Rechtfertigung muss ausführlich dokumentiert werden. Eine missbrauch der Psychiatrie als „Ordnungsmacht“ ist nicht statthaft (Stichwort Aggression: „mad or bad?“).

Marc Zellerhoff (ÄLRD Rhein-Kreis Neuss) stellte die Ergebnisse der Arbeitsgruppe der ÄLRD zur Erstellung von Standardarbeitsanweisungen (SAA) und Behandlungspfaden Rettungsdienst (BPR) für Notfallsanitäterinnen und Notfallsanitäters vor, die per Erlass als Landesempfehlungen des MAGS veröffentlicht werden.

Als Grundlage der Ausbildung dienen seiner Vereinheitlichung und bilden die anhand von  Leitsymptomen und Krankheitsbildern zu ergreifenden Maßnahmen auf dem aktuellen Stand der Medizin ab. Dies alles führt zu einer Professionalisierung im Rettungsdienst und verbessert die Qualität in der Versorgung zum Wohle unserer Patienten.

Für eine reibungslose Zusammenarbeit ist die Kenntnis der SAA/BPR für die Notärztinnen und Notärzte relevant. Als Grundlage und zum gegenseitigen Verständnis stellen sie einen integralen Bestandteil der präklinischen Notfallversorgung da. Die AGNNW wird ihren Mitgliedern mit den SAA und BPR diese wesentlichen Informationen unmittelbar nach Veröffentlichung zur Verfügung stellen.

Zum Abschluss der Sitzung stellte unser Vorsitzender Dr. Peter Gretenkort (Viersen) die Paramedic-Systeme in Dänemark, Großbritannien und den Niederlanden vor. Dabei wurde deutlich, dass das Berufsbild der Notfallsanitäterinnen und Notfallsanitäter nicht eins-zu-eins mit den dortigen nichtärztlichen rettungsdienstlichen Berufsgruppen zu vergleichen ist. Die sogenannten Paramedics der Nachbarländer haben eine ungleich längere, teils an Hochschulen angesiedelte Ausbildungszeit zu absolvieren, bevor sie erweiterte Maßnahmen eigenständig durchführen dürfen und sind selbst dann noch nicht befugt, bestimmte, den Notärzten vorbehaltene Tätigkeiten zu vollziehen. Ausführlich kann die Thematik in einem Beitrag von der Autorengruppe um Gretenkort in der Zeitschrift „Der Notarzt“ nachgelesen werden, die jedes Mitglied der AGNNW im Rahmen seines Jahresbeitrags erhält.

 

Wissenschaftliches Programm

Samstag, 1. Sitzung: Akut Verletzte

Peter Thomas (Chemnitz) referierte prägnant über Sinn und Unsinn der Immobilisation.

Der Nutzen einer Immobilisation nach unfallbedingter Wirbelsäulenschädigung ist bisher nicht belegt! „Minimal handling“ bedeutet WENIGER ist mehr. Der klinische Entscheidungspfad sollte sich nach den NEXUS-Kriterien richten: 1. Druckschmerz über der Mittellinie der HWS, 2. fokal neurologisches Defizit, 3. GCS <15, 4. Hinweis auf Intoxikation, 5. von der HWS ablenkende schwere Verletzung. Die alleinige Anlage einer HWS-Orthese gewährleistet keine ausreichende Immobilisation. Bei Ganzkörperimmobilisation verbessert eine zusätzliche HWS-Orthese die HWS-Stabilität nicht.

Das für viele noch mit Unsicherheiten behaftete Thema der thermischen Verletzungen bei Kleinkindern behandelte Dr. Florian Hey (München). Ausdehnung wird häufig überschätzt, am besten eignet sich die Kalkulation per Handfläche des Patienten inkl. Finger = 1% KOF. Ein i.v. Zugang  nur bei großflächigen Verbrennungen oder langem Transport indiziert. Die Analgosedierung erfolgt intranasal per MAD oder i.v., wobei frühzeitig an einen intraossären Zugang zu denken ist.

Eine Infusion ist bei großflächiger Verbrennung mit  10-20ml/kg/h indiziert, ein relevanter Flüssigkeitsverlust ist erst ab 30-60 min zu erwarten. Die Intubation ist selten notwendig, aber obligat bei Inhalationstrauma, Bewusstlosigkeit: V.a. CO-Intoxikation, perioralen Verletzungen, zirkulären Verletzungen an Hals/Gesicht, langem Transport/Hubschraubertransport oder großer Verbrennungsfläche.

Wundversorgung: Kühlung mit handwarmen Wasser (maximal 10 Minuten), an der Wunde anhaftende Kleidung ist zu belassen, eine Hypothermie zu vermeiden. Die Wunde wird sauber und trocken abgedeckt (z.B. sterile Kompressen und Mullbinde, Metalline)

Indikationen für ein Schwerbrandverletztenzentrum: (Säuglinge) >10% KOF II°, <10% KOF mit zusätzlichen Risikofaktoren, >5% KOF III, Inhalationstrauma, Elektroverletzung, Verletzung an Gesicht, Händen, Füßen, Genitalen, Achselhöhlen, über großen Gelenken und zirkulärer Ausbreitung.

 

Dr. Karlheinz Fuchs (ÄLRD Kreis Steinfurt) berichtete danach über „Stop the bleeding“ – Tourniquet und Co. Im Rahmen von MANV-Lagen bei Terrorereignissen muss mit einer hohen, gegebenenfalls zunehmenden Verletzungszahl und dislozierten Ereignissen parallel / nacheinander und Versorgung unter potentieller „Bedrohung“ durch Täter rechnen.

Die Polizei führt die Lage. Terroropfer sind i.d.R. schwerer verletzt als andere Traumaopfer und haben meist Kombinationen aus penetrierender Verletzung + stumpfes Trauma + Explosionsverletzung + Verbrennung.

„Blast Injuries“ (Explosionsverletzungen) haben im geschlossenen Raum Todersaten um 50%.Primäre Todesursachen bei Schußverletzungen sind Blutungen und der Spannungspneumothorax. Tactical CombatCasualtyCare – TCCC unterscheidet 3 Phasen: „Care under fire“ (ROTE Zone), „Tactical field care“ (GELBE Zone) und „Tactical evacuation care“ (GRÜNE Zone). Der M A R C H – Algorithmus (<C>ABCDE) beschreibt das therapeutische Vorgehen: Massive Bleeding (Phase ½) à STOP THE BLEEDING (Tourniquet, Hämostyptika)

Airway (Phase 2) à Stabile Seitenlage, Wendl-Tubus, EGA

Respiration (Phase 2/3) à Pneumothorax Nadeldekompression, Chest Seal, Beatmung

Circulation (Phase 2/3) à low volume Rescuscitation (Cave: Gerinnungsfaktor-Dilution)

Hypothermia / Head Injury (Phase 2/3) à Wärmeerhalt

Körperstammferne Blutungen haben Behandlungspriorität, Körperstammnahe / thorako-abdominale Blutungen haben Transportpriorität

 

Samstag, 2. Sitzung: Chronsch Kranke

Patienten mit ventrikulären Assist-Devices. Aufbauend auf dem im Notarzt im Jahr 2016 publizierten Artikel “Wenn das Herz Alarm schlägt” stellte Herr Dr. Müntefering Moers) die unterschiedlichen Konzepte und Typen der linksventrikulären Unterstützungssysteme (LAVD) vor. Ein Überblick über den mitgeführten Notfallausweis (Kontaktnummer) und der notwendigen Sicherheitsausstattung (Backup Controler, Akku), gefolgt von den typischen Alarmstufen ermöglichen ein praxisnahes Grundverständnis der Systeme die, obwohl nach wie vor selten, von einer Reihe der Anwesenden bereits im präklinischen Alltag erlebt wurden. Im klinischen Assessment sind häufig genutzte Werte (RR, SpO2) nur eingeschränkt nutzbar. Neben dem strukturierten A/B/C/D/E können die ReKap Zeit und das Bewusstsein zur Evaluation genutzt werden. Kammerflimmern soll nach Möglichkeit terminiert werden, da die rechtsventrikuläre Beteiligung zu einer fortschreitenden Herzinsuffizienz führen kann. Grundsätzlich sollte das LAVD innerhalb von 3 Minuten nach Pumpenstopp erneut gestartet werden, nach einer längeren Pause nimmt die Gefahr der Thromboembolie stark zu.

Frau Prof. Thürmann (Witten-Herdecke) stellte in Ihrem Vortrag die „Interaktion von Medikamenten im Notarztdienst“ dar.

Eine Wirkverstärkung kann ebenso auftreten, wie eine Wirkreduktion. 4% der Krankenhaus Aufnahmen in Europa erfolgen aufgrund von Medikamenten- Nebenwirkungen (hiervon stellen sich bis zu 20% als Interaktionen heraus). Klassische Beispiele sind die Interaktion von Marcumar und Amiodaron, oder von Marcumar und einigen Antibiotika. Ebenfalls können Wirkverstärkungen und Abschwächungen bei Kombination der modernen oralen Antikoagulanzien mit Statinen oder Johanniskraut auftreten. Neuropsychiatrische Nebenwirkungen (z.B. anticholinerge Wirkungen) können ebenso wie die häufig beschriebenen QT Verlängerungen unspezifische Symptome in der Präklinik erklären. Die Nutzung von speziellen Apps, resp. Web Plattformen ermöglicht Medikamenten Kombinationen zu prüfen.

PD Dr. med. Michael Bernhard (Leipzig) gab wertvolle Informationen zur „Objektivierung von AZ-Verschlechterung“. Eine große Zahl von Patienten wird in den zentralen Notaufnahmen vorstellig, ohne initial eine zielführende Diagnose zu haben. Die AZ Verschlechterung stellt häufig das Leitsymptom für eine zugrundeliegende Erkrankung da. Hierbei kann es, vor allem bei älteren Patienten um geringfügige zusätzliche Erkrankungen (z.B. Fieber) handeln, in einem Teil der Fälle manifestieren sich aber auch schwerwiegende Erkrankungen, oder Verletzung (z.B. SAB) mit unspezifischen Symptomen. Eine gezielte und strukturierte Abklärung ist notwendig und sinnvoll. In 60% der Fälle zeigen sich Infektionen, in 18% metabolische Ursachen und in 12% Medikamentenwirkungen als Ursache für die unspezifische Veränderung des Allgemeinzustandes. Dies führt häufig zu einem längeren Verbleib der Patienten in den zentralen Notaufnahmen.

 

 

 

Samstag, „Das besondere Thema“

Peter Albers (Berlin) arbeitete die medizinischen Aspekte des Anschlags auf den Berliner Weihnachtsmarkt heraus. Wenngleich zum Teil von eingeübten Wegen abgewichen werden musste, zeigte sich, dass die bestehenden Vorbereitungen auf Großschadensereignisse von Vorteil waren. Wie bei jedem Großeinsatz konnten jedoch auch bei diesem wertvolle Lehren für die Zukunft gezogen werden, wenngleich insgesamt medizinisch gesehen von einem erfolgreichen Einsatz gesprochen werden konnte.

 

 

 

 

Samstag, 3. Sitzung: Outcome –wer profitiert wovon?

PD Dr. Michael Hoffmann (Neustadt/ Holstein) beschäftigte sich mit dem Thema: „Welcher Trauma-Patient profitiert von der Intubation?“ Neben den alternativen Möglichkeiten der Atemwegssicherung führte er aus, welche Patienten einer sofortigen Intubation bedürfen, aber auch, welche überhaupt nicht intubiert werden sollten. Die Indikation zur „Schutzintubation“ muss differenziert abgewogen werden. Klare Intubationsempfehlungen bestehen beim Polytrauma nach der S3-Leitlinie. Der bewusstlose Patient kann von einer Sedierung vor Intubation profitieren

Dr. Tobias Steffen (ÄLRD Kreis Goslar) sprach zum Thema „Wer profitiert von Vorgehen nach Protokoll, wer von Therapiefreiheit?“ Mit dem Berufsbild des Notfallsanitäters rücken Standardarbeitsanweisungen (SAA) und Behandlungspfade im Rettungsdienst (BPR) immer mehr in den Vordergrund. Dass aber die ärztliche Tätigkeit sich gerade dadurch auszeichnet, auch – wenn im Einzelfall geboten – von vorgegebenen Behandlungsempfehlungen abzuweichen, das hat Dr. Steffen sehr überzeugend dargestellt.

Prof. Dr. Sebastian Russo (Wuppertal) behandelte das Thema „Kapnographie – nicht nur am Tubus!“ Nachdem die Messung der endexspiratorischen CO2-Konzentration schon vor Jahren Einzug in die klinische Anwendung gehalten hat, stehen heute auch für den Rettungsdienst sehr gut geeignete Messgeräte zur Verfügung. Auch bei supraglottischen Atemwegshilfen und sogar bei spontan atmenden Patienten sind diese Systeme einzusetzen.

Den hervorragenden Vorträgen folgte eine lebhafte Diskussion unter Einbeziehung des sehr gut gefüllten Auditoriums.

 

Und sonst noch:

Das durch Prof. Alex Lechleuthner moderierte Industrieforum war wieder einmal eine hervorragende Möglichkeit, sich Orientierung im vielfältigen Angebot der Aussteller zu verschaffen.

Ideenpreis der AGNNW:

Einmal im Jahr vergibt die Arbeitsgemeinschaft der Notärzte in NRW einen Preis mit dem sie innovative Ideen im Rettungsdienst ehrt. In diesem Jahr ging der Preis an die Projektgruppe Gemeinsames Kompendium Rettungsdienst und damit an die Kreise Rhein-Kreis Neuss, Heinsberg, Kleve, Düren, Viersen und Mettmann, sowie an die Städte Krefeld, Oberhausen, Duisburg, Mülheim an der Ruhr und Mönchengladbach. Jürgen Graw (Rhein-Kreis Neuss) und Ralf Rademacher (Kreis Heinsberg) nahmen den Preis entgegen und gaben einen schönen Überblick über die letzten 20 Jahre der Entwicklung. Das Preisgeld von 1000,-€ spendet die Projektgruppe an den Wünsche Wagen Rhein-Ruhr des ASB, der seit vielen Jahren mit ehrenamtlichem Engagement Wünsche am Lebensende erfüllt.

Es war wieder einmal erstaunlich, mit welchem Engagement die Teilnehmer das Angebot der (im Übrigen ausgebuchten) Workshops nutzten.

Und das nach einem langen Tag voll interessanter Vorträge – das kann man schon eine Leistung nennen – und auch einmal loben: vielen Dank auch an die Ausrichter der Workshops, die dafür die Grundlage schufen.

 

Fazit:

Die diesjährige Jahrestagung hat die vergangenen noch einmal übertroffen. Die Veranstalter hörten oft großes Lob seitens der Teilnehmer und auch der Aussteller.

Der Vorstand der AGNNW dankt allen, die diesen Erfolg möglich gemacht haben, darunter den Referenten, der Industrie, der Kongressorganisation, den aktiven Teilnehmern – und allen Mitgliederinnen und Mitgliedern der AGNNW.

Kommen Sie nächstes Jahr wieder oder lernen Sie uns in 2019 neu auf dem Kongress kennen. Die „Großfamilie“ der AGNNW freut sich schon.

Dr. Thomas Jakob, stellv. Vorsitzender der AGNNW