Fall des Monats Januar 2023

Alarmierungsmeldung Dienstag nachts gegen 02:30 Uhr:

Alarmierung der Rettungsleitstelle durch die örtliche Polizei-Wache, die von einem in seiner Wohnung gefallenen und wohl sturzbedingt nun immobilen Mann (primär anstelle der 112) angerufen worden war.

Aufgrund der Meldung nicht erreichbaren verschlossenen Wohnungstür wird die Feuerwehr zeitgleich mit alarmiert.

Situation am Einsatzort:

Das NEF und der RTW  treffen 5 Minuten nach Alarmierung am Einsatzort ein. Die Polizeistreife ist bereits vor Ort.

Der Einsatz der Feuerwehr ist dann aber nicht mehr erforderlich, da der Patient die Wohnungstür doch noch erreichen konnte und die Tür geöffnet hat.

Im Wohnungsinneren (direkt hinter der Wohnungstür) wird ein 60-jähriger mäßig adipöser Mann in gebückter Haltung auf einem Stuhl sitzend vorgefunden. Es sind Blutspuren im Nasen- und Wangenbereich sichtbar 

Der Patient ist wach und ansprechbar und stärker agitiert. Es besteht eine erhöhte Atemfrequenz und der Patient kann sich nur in kurzen Sätzen artikulieren.  Er berichtet, dass er seit  3 Tagen an einem grippalen Infekt leide. Zum Arzt sei er aber nicht gegangen , sondern habe sich ein nicht rezeptpflichtiges Grippemittel in der Apotheke besorgt. Aber die seit 3 Tagen bestehende allgemeine Schlappheit habe sich nicht wesentlich gebessert. Auch das Einstellen seines vorher langjährigen Nikotinkonsums vor 3 Tagen habe die Lage nicht verbessert. Jetzt sei er vor ca. 1, 5 Stunden zur Toilette gegangen. Dort sei ihm schwindelig geworden und er sei gestürzt und mit dem Gesicht gegen das Waschbecken geprallt. Bewusstlos sei er nicht gewesen. Er könne sich an alles erinnern. Er habe dann aber schwächebedingt nicht mehr aufstehen können und  ca 1 Stunde im Badezimmer gelegen. Dann sei er in den Wohnungsflur gerobbt und habe sein Handy erreicht. Dann habe er versehentlich den Polizeinotruf gewählt. Er fühle sich sehr schlapp.

Zur seiner Vorgeschichte berichtet der Patient, dass er wegen eines Bluthochdrucks bereits vor längerer Zeit einen Betablocker verschrieben bekommen habe. Ansonsten seien keine Vorerkrankungen bekannt. Er sei  kein regelmäßiger Arztgänger.

Erstbefund:

Die orientierende Untersuchung des Gesichtbereichs zeigt leichte Blutspuren im Nasen- und Wangenbereich mit Schürfungen ebendort, Keine aktuell aktive Blutung. Keine auffälligen

Weichteilschwellungen oder Hämatome. Keine Deformierung der Nasenkontur. Keine instabiltät des Nasen- oder Gesichtsschädelskeletts. Keine Traumaspuren im Mundhöhlenbereich. Keine Hinweise auf eine Blutung aus den Gehörgängen. Auch behaarter Schädel ohne Befund. HWS und  thorakolumbale Wirbelsäule ohne Schmerzbefund.

Der Allgemeinzustand des 60-jährigen Patienten ist erkennbar beeinträchtigt. Die initiale Sauerstoffsättigung liegt bei 99 % . Das Pulsoximeter zeigt eine Pulsfrequenz von 35 an. Erhöhte Atemfrequenz mit 16-18 Atemzügen / Min. Lunge auskultatorisch bds frei.

RR 85 / 55 mmHg, Puls auch palpatorisch mit Frequenz um 35 / min mit leichter Arrhythmie.

Erstmaßnahme:

Transfer des Patienten vom Stuhl auf die Trage und Lagerung mit leicht erhöhtem Oberkörper. Sofortige Anlage eines i.v.-Zugangs. BZ-Stix von 500 mg / dl. Eine Zuckerkrankheit sei nicht bekannt.

Das abgeleitete 12-Kanal-EKG zeigt den nachfolgenden Befund: 

Frequenz laut EKG-Monitor:  35 / Min.  RR unverändert 85 / 55 mmHg.

Arbeitsdiagnose?

Weiteres Procedere?

Dr. Gerrit Müntefering
Arzt für Chirurgie / Unfallchirurgie / Notfallmedizin
Lessingstr. 26
47445 Moers

 

 

 

Weiterer präklinischer Verlauf des Januar-Falls:

Die beiden Teilnehmer der Forumsdiskussion sind auf dem richtigen Weg.

Körpertemperatur nach vermutlich längerem Liegen auf dem Fliesenboden des Badezimmers: 35,7 ° tympanal

Bei dem vorliegenden AV-Block III ° mit ventrikulärem Ersatzrhythmus wird die Pacing-Bereitschaft hergestellt (Klebeelektroden anterior-posterior) und eine großzügige Volumengabe eingeleitet. In Ermangelung von Dobutamin (nicht im Bestand der Fahrzeuge) wird eine Ampulle Akrinor langsam titriert injiziert. Daraufhin Anstieg des Blutdrucks auf 120/ 70 mmHg und Steigerung der Frequenz auf 90 / min.

Das nun abgeleitete Kontroll-EKG zeigt den folgenden Befund:

Weiteres Procedere? 

6 thoughts on “Fall des Monats Januar 2023

  1. Formell im EKG erkennt man meines Erachtens einen AV-Block III° mit ventrikulärem Ersatzrhythmus. Klinisch bietet der Pat. mindestens 1 Instabilitätskriterium (Hypotonie), weshalb laut Algorhithmus eine perkutane Schrittmachertherapie indiziert wäre. Dementsprechend erfordert dies auch eine Sedierung und Transport auf eine (möglichst kardiologische) Intensivstation.
    Medikamentöse Alternative wäre Dobutamin als Perfusor versuchsweise oder überbrückend Boligaben von 10µg Suprarenin.
    Die Ursache hierzu wäre natürlich noch im Verlauf zu eruieren:
    1.) Pausierung des Betablockers und abwarten ob es zu einer spontanen Frequenzerholung kommt
    2.) Nur weil es nicht vorbekannt ist, kann er trotzdem Diabetiker sein, wenn er kein Arztgänger ist
    3.) mit dem beschriebenen kardialen Risikoprofil erscheint eine KHK höchst wahrscheinlich –> Ausschluß ACS indiziert

    Hat der Pat. Fieber?

  2. A: intakt. B: leichte Tachypnoe, vermutlich sekundär wg C: kritisch. D: aktuell ok, zuvor eingeschränkt. E: sturzbedingte Verletzungen, die primär als nicht kritisch imponieren. Gesamturteil: Kritischer Patient.
    Für mich liegt hier auch ein AV-Block III mit ventrikulärem Ersatzrhythmus vor. Dieser Rhythmus besteht sehr wahrscheinlich seit einer guten Stunde und hat den Kollaps verursacht. Immerhin ist der Patient bei Bewusststein und sogar eingeschränkt mobil. Insgesamt eine Periarrest-Situation, allerdings beruhigt es mich , dass sich dieser Zustand nun vermutlich seit mindestens 60 min nicht verschlechtert hat.

    Pacing-Bereitschaft herstellen (Klebeelektroden anterior-posterior, dabei natürlich erklären, was gerade passiert, Midazolam aufziehen).
    In der Zwischenzeit Anamnese/Untersuchung ergänzen: Fieber? (wie im 1. Kommentar schon erwähnt). In den letzten Tagen genug getrunken/Diurese? Korrekte Medikamenteneinnahme?
    Mögliche Ursachen des AV-Blocks: ß-Blocker-Überdosierung, Hyperkaliämie, ggf. auch (stummer) Myokardinfarkt. Meine Idee ist, dass es in den Tagen des Infekts zu einer ß-Blocker-Akkumulation gekommen sein könnte, falls der Pat. sich (zu) negativ bilanziert hat und die Nierenfunktion daraufhin eingeschränkt ist. Evt. wurden auch versehentlich zu viele Tabletten eingenommen. Der Infekt könnte einen latenten Diabetes mellitus getriggert haben, der dann über Hyperlykämie in die Azidose in die Hyperkaliämie geführt hat. Schon einzeln kann das zu einer Reizleitungsstörung führen. Beide Prozesse könnten sich aber auch genauso gut addiert und zum AV-Block III geführt haben. Die Hyperglykämie passt nicht so gut zur ß-Blocker-Intox, dennoch würde diese Überlegung nichts an meinem Vorgehen ändern.
    Vorgehen: Pacer ist für den Notfall einsatzbereit, zunächst aber medikamentöser Therapieversuch, da ich dem Patienten die Sedierung mit konsekutiver zusätzlicher RR-Senkung ersparen möchte. Supra 1ml auf 100 NACl = 10myg/ml, davon probatorisch 2ml Bolus, ggf. wiederholen mit bis zu 5ml. Supra soll die effektive Frequenz und die Kontraktilität erhöhen. Außerdem bei hier vorliegenden vesikulären AG eher großzügige Volumengabe zur direkten Kreislaufunterstützung und zur „Verdünnung“ von H+, K+, ß-Blocker, Gluc. Idealerweise 2. Zugang, damit man Supra auch als Perfusor laufen lassen könnte, wenn nötig. Eine Calciumgabe würde ich auch erwägen.
    Hoffentlich stabilisiert sich die Frequenz und der Druck nun etwas. Pacen würde ich wahrscheinlich nur, wenn die Vigilanz sich verschlechtert. Sollten sich AP-Beschwerden entwickeln, stoppe ich Supra (bzw. reduziere auf das mögliche Minimum) und gebe ASS+Heparin.
    In diesem Fall wäre die Zielklinik eine mit Herzkatheter. Ansonsten: Nächstes KH mit internistischer Notaufnahme zur Anlage eines transvenösen Pacers, idealerweise mit Intensivbett, damit nicht sekundär weiterverlegt werden muss. Noch idealer mit Herzkatheter, falls es doch ein Infarkt ist. Dafür würde ich in der jetzigen Konstellation (ohne AP) aber keine wesentlich längere Fahrzeit in Kauf nehmen.

  3. Der weitere Verlauf des Januarfalls (Teil 2) ist jetzt online !

    Dr. Gerrit Müntefering
    Arzt für Chirurgie / Unfallchirurgie / Notfallmedizin
    Lessingstr. 26
    47445 Moers

  4. Ehrlich gesagt, gab es ja schon so eine Andeutung von Hebungen im ersten EKG, aber jetzt kann man am Herzkatheter (+ASS+Heparin) nicht mehr vorbei, denke ich. Auch, weil die aktuelle Kreislaufsituation (Rhythmus, RR+HF) erheblich besser geworden ist und wir somit nicht mehr die Schrittmacher-Indikation im Vordergrund haben. Für mich also jetzt stummer Infarkt bei bisher unbekanntem Diabetes mellitus. Ich finde es aber eher untypisch, dass ein Prozess an der Vorderwand einen AV-Block auslöst und Volumen+Akrinor eine solche Verbesserung bringen.

  5. Die Hebungen in V2-V4 und T-Negativierungen in II, III, aVf sind nicht wegzudiskutieren. Irgendwie beschleicht mich aber das Gefühl, dass wir hier auch ein wenig auf die falsche Fährte gelockt werden…
    Hebungen im EKG OHNE klinisch imponierenden Thoraxschmerz lassen mich nach stattgehabtem Sturz auf den Kopf auch DD an eine intrakranielle Blutung denken. Zumindest wäre ich vorsichtig mit der ASS+Heparin-Gabe präklinisch!
    Dass Akrinor die Frequenz steigert wundert mich auch ein wenig…

  6. Weiterer Verlauf des Januar-Falls 2023:
    Wie Steffi und Gerwin bereits angemerkt haben, ist der Verlauf dieses Falls eher atypisch. Der Notarzt entscheidet sich dennoch zur intravenösen Gabe von Heparin, ASS und titrierter Morphin Applikation. zur Es erfolgt die Vor-Alarmierung der Herzkatheter-Bereitschaft der aufnahmebereiten kardiologischen Klinik.
    Im Rahmen der Übergabe des kreislaufstabilen und überraschend beschwerdearmen Patienten dringende Anforderung des Notarztes zum Folgeeinsatz bei fehlender Notarztverfügbarkeit im Kreisgebiet.
    Bei späterer Abfrage des Notarztes zum Verlauf berichtete der involvierte Klinik-Kardiologe, dass sich bei der Coronarangiografie eine fortgeschrittene coronare 3-Gefäßerkrankung gezeigt hätte mit nicht mehr frischen thrombotischen Verschlüssen in mehreren Gefäßen. Im Rahmen der Coronarangiographie kam es zur Reanimationspflichtigkeit des Patienten, bei der angabegemäß trotz fast 1,5-stündiger CPR keine ROSC-Situation mehr erreichbar war.

    Dieser Fall demonstriert mit seinen überraschenden Wendungen, dass eine Fallnachverfolgung doch Sinn macht.

    Dr. Gerrit Müntefering
    Arzt für Chirurgie / Unfallchirurgie / Notfallmedizin
    Lessingstr. 26
    47445 Moers

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