Alarmierungsmeldung am Freitag 19:45 Uhr:
Patient, 89 Jahre, vermutlich luxierte Schulter, Arzt vor Ort.
Situation vor Ort:
NEF und RTW treffen ca. 6 Minuten nach Alarmierung fast zeitgleich an der Einsatzstelle ein (Einfamilienhaus in einer Vorortsiedlung).
Ein ca. 60-jähriger Mann öffnet die Haustür. Er stellt sich als niedergelassener Allgemeinmediziner vor. Der gestürzte Patient sei sein Vater.
Er führt das Rettungsdienstteam ins Wohnzimmer. Hier liegt der 89-jährige Mann in einer Linksseitenlage. Der rechte Oberarm steht in einer deutlichen Anteversionstellung vor dem Körper, der Arm ist im Ellenbogengelenk gebeugt.
Mit seiner linken Hand unterstützt der Patient den rechten Arm im Ellenbogengelenk. Der Sohn des Patienten, der nach dem von der Mutter telefonisch mitgeteilten Sturzereignis sofort zur Wohnung seiner Eltern gefahren war, gibt an, dass er seinen Vater nach dem Sturz in dieser Position – ansprechbar und orientiert – angetroffen habe.
Zur weiteren Anamnese und den Vorerkrankungen gefragt, berichtet der Sohn, dass bei seinem Vater das rechte Hüftgelenk nach posttraumatischer Arthose in einer Streckstellung ankylosiert sei. Eine arterielle Hypertonie sei bei seinem Vater medikamentös zufriedenstellend und stabil eingestellt.
Der situativ und zur Vorgeschichte orientierte Patient gibt an, dass er mit dem Fuß am Bein eines Tisches hängen geblieben und daraufhin gestürzt sei.
Erstbefund:
Nach Aufschneiden der Oberkörperkleidung steht der rechte Oberarm in einer bei ca. 70° antevertierten und fixiert adduzierten Position (das Foto ist nachgestellt). Eine auffällige Deformierung finden sich im Oberarmverlauf nicht. Die Außenrotation des re. Oberarms im Schultergelenk ist bei vorsichtiger Prüfung der Schultergelenkspannung aufgehoben,
Es besteht eine Konturprominenz im Bereich der dorsalen Schulterkontur sowie eine Abflachung der anterioren Schulterregion. Aufgrund dessen ventrales Hervortreten des Processus coracoideus.
Bei vorsichtiger Palpation der Schulter kann unterhalb des Acromions eine leichte Einsenkung getastet werden (hinweisend auf eine leere Schulterblattpfanne). Kaudal und dorsal dieser Eindellung kann der Oberarmkopf palpiert werden. Es bestehen auch Schmerzen im Verlauf der proximalen Humerusschafthälfte. Keine Schmerzhaftigkeit im distalen Humerusschaftdrittel und im Ellenbogengelenkbereich.
Bei der Prüfung der peripheren Durchblutung, Motorik und Sensibilität ist der Radialispuls recht kräftig tastbar und auch eine zufriedenstellende Fingerperfusion rechts feststellbar. Die periphere Sensibilität der rechten oberen Extremität ist erhalten. Bei gut ausführbarer Handgelenks- und Fingerstreckung ergeben sich insbesondere keine Hinweise auf eine Nervus radialis-Läsion. Die palpatorische Prüfung der Clavicula-Kontinuität und des Acromionbefundes rechts ist unauffällig.
Kein Anhalt für ein Schädel-Hirn-Trauma. Thorax- und Abdominalbefund sind unauffällig. Die orientierende Prüfung der unteren Extremität ist ebenfalls ohne pathologischen Befund. Die Schmerzintensität wird vom Patienten mit 8 von 10 auf der visuellen Analogskala angegeben.
Blutdruck 120/80 mmHg, Puls 65/min mit rhythmischer Herzaktion. Sauerstoffsättigung 98%.
Erstmaßnahmen:
Anlage eines intravenösen Zugangs im Bereich des linken Unterarms und nach Blutzuckerprüfung (170 mg/dl) Infusion einer kristalloiden Trägerlösung.
Zur Analgosedierung erfolgen fraktioniert die Gabe von 30 mg Ketamin und 3 mg Midazolam.
Arbeitsdiagnose?
Weiteres Procedere?
Maßnahmen vor Ort?
Transportmodus? Hilfsmittel?
Bilder zur Auflösung
Dr. Gerrit Müntefering
Arzt für Chirurgie / Unfallchirurgie / Notfallmedizin
Lessingstr. 26
47445 Moers
Falls es sich um eine „reine“ Schulterluxation handeln sollte, hätten wir bei dorsal tastbarem Humeruskopf eine posteriore Luxation, die mit 2-4% im Gegensatz zur klassischen anterioren Luxation (95%) eine Rarität darstellt. Aufgrund des fortgeschrittenen Alters des Patienten würde ich hier deswegen auch differentialdiagnostisch eine Luxationsfraktur erwägen, bei dem der frakturierte Humeruskopf nach dorsal disloziert ist. Bei intakter peripherer Durchblutung und Sensomotorik würde ich auch daher auf präklinische Repositionsversuche verzichten. Mein Therapievorschlag wäre eine adäquate Analgosedierung, Lagerung und Unterpolsterung des Armes und dann ein schonender aber auch zügiger Transport. Hier sollte meiner Meinung nach vor einem Repositionsversuch auf jedem Fall eine Röntgendiagnostik veranlasst werden.
An dem Kommentar von Herrn Dregger gibt es keine weitere Hinzufügung.
Schmerzbekämpfung, Sicherstellung von Durchbltg und Innervation, Lagerung und schonender, aber zügiger Transport ist das adäquate Vorgehen bei dieser beschriebenen hinteren Schulterluxation, zumal wenige das korrekte Repomanöver parat haben und eine Fraktur nicht auszuschliessen ist.
Ich möchte noch klugscheißen:
Ein DIVI-Protokoll hat keine visuelle Analogskala für die Schmerzeinschätzung, sondern eine numerische.
Dies macht bei sprechenden Patienten durchaus Sinn.
Sehr schöner Klassiker im Notarztdienst, vielen Dank!
Weiterer Verlauf des Mai-Falls 2021 :
Kollege Dregger und Kollege Claussen haben die Problematik des Falls bereits korrekt erfasst.
Bei der hier vorliegenden posterioren Schultergelenksluxation wurde der Patient (nach Anschlagen der Wirkung der Analgosedierung mit Ketamin und Midazolam) in seiner bisherigen Seitenlage zunächst mithilfe der Schaufeltrage unter kontinuierlicher Unterstützung des betroffenen Armes auf die vorbereitete Vakuummatratze des RTW transferiert. Die Vakuumsmatratze wurde im Oberkörperbereich besonders ventralseitig so angeformt, das weitere Polstermaterialien zur Stützung der fixierten Armbeugehaltung Gegenhalt fanden und eingesetzt werden konnten.
Unter Fortführung der Analgosedierung mit Ketamin und Midazolam erfolgte dann der langsame und schonende Transport des Patienten in die nahgelegene Klinik mit unfallchirurgischer Abteilung. Das Schmerzniveau lag bei dem Patienten zum Eintreffzeitpunkt in der Klinik bei 3-4 auf der numerischen Ratingsskala [in diesem Zusammenhang => Dank für die Korrektur von Herrn Kirchhoff : Es musste natürlich „numerische Ratingskala “ (NRS) heißen und nicht „visuelle Analogskala“ (VAS) ]
In der zentralen Notaufnahme wird dann vom diensthabenden Unfallchirurgen (nach nochmaliger Nachinjektion von Midazolam und Ketamin) ein sofortiges Repositionsmanöver der hinteren Schulterluxation durchgeführt, um eine Röntgendiagnostik veranlassen zu können und nicht mit dem C-Bogen röntgen zu müssen.
Nach diesem Repositionsmanöver zeigt die anschließend veranlasste AP-Röntgendiagnostik den (unter dem „Fall des Monats Mai “ als Abbildung 1 eingestellten) nachgestellten Röntgenbefund :
Abbildung 1
Das Röntgenbild zeigt nun den Befund einer „unteren“ Schulterluxation.
Die Schmerzintensität hat bei dem 89jährigen Mann nun leider wieder das Ausgangsniveau erreicht.
Daraufhin wird zeitnah eine Kurznarkose eingeleitet zum 2. Repositionsversuch.
Nach dieser Reposition in Kurznarkose zeigt sich folgender (unter dem „Fall des Monats Mai “ als Abbildung 2 eingestellten) nachgestellten Röntgenbefund :
Abbildung 2
Es ist eine gering dislozierte Absprengung des Tuberculum majus erkennbar.
Resümee:
Der vorliegende Fall soll die Problematik der präklinischen und auch der klinischen Behandlung der Schulterluxation verdeutlichen, insbesondere beim Vorliegen von seltenen Luxationsformen.
In der AWMF-S1-Leitlinie findet sich folgende Empfehlung zur Sofortbehandlung der Schulter-Erstluxation :
– Unterstützung einer möglichst schmerzfreien Schonhaltung des
Armes
– Analgesie
– Repositionsversuch in Abhängigkeit von der individuellen Situation:
– Dauer und Umstände des Transportes
– Durchblutungsstörung
– Gefühlsstörung (bei progredienter Neurologie)
– Erfahrung des Helfers
Die Zurückhaltung mit der notfallmäßigen Reposition begründet sich aus der
Schwierigkeit am Unfallort eine Fraktur auszuschließen!
Um Repositionsschäden zu vermeiden sollte die Reposition nur von
erfahrenen Helfern unter optimierten Bedingungen erfolgen !
Dr. Gerrit Müntefering
Arzt für Chirurgie / Unfallchirugie / Notfallmedizin
Lessingstr. 26
47445 Moers