Fall des Monats Juni 2016

Fall aus 2. Hand :

Alarmierungsmeldung um Freitag früh um 6.00 Uhr :
Patientin, 50 Jahre mit Erregungszustand, Herzrasen

Situation vor Ort:
Anfahrtszeit des NEF und RTW’s von ca.12 Minuten
Der Ehemann der Patientin empfängt das Rettungsteam an der Haustür. Seiner Frau ginge es bereits seit 2 Stunden nicht gut. Der Ehemann erklärt besorgt, dass seine Frau ansonsten eine sehr kontrollierte und resolute Frau sei. Aber so fahrig und außerdem phasenweise verwirrt wie am aktuellen Morgen habe er sie noch nie erlebt .

Der Ehemann berichtet beispielsweise, dass seine Ehefrau noch vor ca. 10 Minuten eine weiter entfernt lebende Verwandte im Schlafzimmer stehen gesehen habe. Diese Verwandte sei aber nach Angaben des Ehemanns seit langem kein Übernachtungsgast mehr gewesen.

Im Schlafzimmer trifft das Rettungsteam auf eine im Bett sitzende 50-jährige Patientin, die die Ersthelfer überrascht und mit großen Augen anblickt. Sie gibt an, sich allgemein nicht gut zu fühlen. Aktuell habe sie leichte Kopfschmerzen und einen trockenen Mund.

Übelkeit, Luftnot , thorakales Druckgefühl oder Schmerzen im Rumpf- oder Extremitätenbereich werden auf Anfrage hin verneint.

Auch relevante Vorerkrankungen und eine hausärztlich verordnete Dauermedikation werden verneint.

Abfrage des Notarztes zur aktuellen Vorgeschichte:

Die 50-jährige Frau kann sich erinnern, dass sie nach einem gestrigen Ehestreit vor dem Zubettgehen eine Tablette Paracetamol zu sich genommen habe. Außerdem habe sie nach der gestrigen Aufregung zum Schlafen 2 oder 3 Schlaftabletten Vivinox sleep eingenommen und auch ein Glas Rotwein getrunken .

Erstuntersuchung:

Bei der Untersuchung des Kopfes sind leicht geweitete Pupillen erkennbar.

Die Zunge ist trocken und weißlich belegt, kein Zungenbiss.

Keine Nackensteifigkeit.

Unauffälliger Auskultationsbefund über Herz und Lunge –

Bei der Untersuchung des Abdomens ist ein leichter Druckschmerz im Unterbauch auslösbar. Keine Abwehrspannung , Bauchdecken ansonsten weich.

Alle Extremitäten werden regelrecht bewegt.

Leicht erhöhte Hauttemperatur. Ohrthermometer: 37, 9°

Im Anschluss an die körperliche Untersuchung überrascht dann die Patientin mit der Frage, ob sich bei ihr jetzt Hinweise auf Lungenkrebs ergeben hätten, was vom Notarzt natürlich verneint wird.

Die Prüfung der Vitalparameter ergibt einen Blutdruck von 150/90 mmHg, Herzfrequenz bei ca. 160 bpm, SaO2: 94 % , BZ von 115 mg/dl.

Nochmalige Abfrage des Notarztes zur Anamnese:

Angesprochen auf die schnelle Herzfrequenz erzählt die teilweise etwas schläfrig wirkende Patientin, dass bei ihr vor Jahren einmal Herzrhythmusstörungen festgestellt worden seien. Eine daraufhin eingeleitete Herzmedikation konnte aber vor 3 Jahren bei  stabiler kardialer Situation wieder abgesetzt werden. An den Namen des Herzmedikaments kann sich die Patientin nicht mehr erinnern.

Vorerkrankungen des Herz-Kreislaufsystems werden erneut verneint.

Nachfolgend wird nun das (leider etwas unscharf abgelichtete) EKG abgeleitet mit einer dokumentierten Frequenz von ca. 150 bpm:

 

 

Welche Verdachtdiagnose könnte man stellen ?

Weiteres Vorgehen ?

 

 

Dr. Gerrit Müntefering
Arzt für Chirurgie / Unfallchirurgie / Notfallmedizin
Lessingstr. 26
47445 Moers

5 thoughts on “Fall des Monats Juni 2016

  1. EKG: Regelmäßige Schmalkomplextachykardie dd Vorhofflattern mit 2:1 Überleitung.

    Ansonsten: Unklare Bewußtseinsstörung dd bei Infekt od. Tbl.-Überdosierung (od. thromb-embl./blutig)

    -> (O2), Zugang, Infusion, ggf. Novalgin, Rhythmusth. u. ggf. Heparin könnten ins KH verlagert werden.

    Wunschziel: KH mit Neurologie/Innere (Kardiologie)

  2. Ich könnte mir bei dem EKG gut ein longQT vorstellen, ausgelöst durch Antihistaminika (Vivinox). Allerdings bei der Bildqualität nicht wirklich verlässlich (aber die T-Welle nimmt schon viel Platz ein)

    Auch die anderen Symptome der Patientin würden zu Überdosierung/Nebenwirkungen von Antihistaminika (anticholinerge Wirkung) passen.

    Ich würde es mit Magnesium und Kalium i.v. versuchen und die ansonsten von den Vitalparametern stabile Patientin unter Dauermonitoring in die Innere fahren, wünschenswert wäre aber wirklich eine Klinik mit Neurologie für die Differentialdiagnostik.

    Mir schwebt bei Hypertonie, Kopfschmerz und Verwirrtheit noch als DD eine ICB oder SAB im Kopf, aber primär würde ich auf die Überdosierung setzen.

     

    Die Patietin könnte natürlich auch "Läuse und Flöhe" haben.

     

    Etwas verwirrt mich noch die 94er Sättigung bei einer lungengesunden 50jährigen, aber das könnte natürlich auch der kardialen Entgleisung geschuldet sein.

  3. Würde Gedankengang von Kraffi aufgreifen wollen, die Dosierung von 2 – 3 Tabletten Vivinox sleep könnte ein zentral-anticholinerges Syndrom mit o.g. Symptomen erklären können, soweit im Antidotarium vorgehalten, würde ich einen Versuch mit Anticholium-Kurzinfusion erwägen.

    Nichtsdestotrotz Klinikeinweisung mit Ausschluß anderer Genese der beschriebenen Symptomatik.

  4. Tolle Diskussion wieder mal.

    Die Intoxikationsmöglichkeit mit dem Antihistaminikum ist in allen Beiträgen angesprochen worden.

    Bewundernswerterweise ist auch das Long-QT-Syndrom zur Sprache gekommen  ! Respekt ! Die Gabe des Antidots hätte m.E. aber auch bereits präklinisch eingeleitet werden können.

     

    Weitere Infos zum Fall des Monats Juni 2016

     

    Zunächst wird unter der Verdachtsdiagnose einer supraventrikuläre Tachykardie eine Carotisdruckmassage durchgeführt, die die Tachykardie jedoch nicht coupiert.

    Ein Vasalva-Press-Versuch scheitert an Koordinationsstörungen der Patientin.

    Aufgrund der Trias beidseitige Mydrias, Halluzination und Tachykadie wird dann der Verdacht auf eine Intoxikation gestellt, wobei die Patientin einerseits einen regelmäßigen Drogenkonsum verneint.

    Dafür „beichtet“ sie aus Frustration über den Ehekrach alle in der Vivinox-sleep Packung noch vorhandenen 25 Tabletten gegen Mitternacht eingenommen zu haben (ca. 25 Tabl. a 25 mg = 625mg).

    Das Sedativum Vivinox-Sleep enthält das Antihistaminikum Diphenhydramin, welches bei Vergiftungen ein anticholinerges Syndrom  verursacht. Hierbei kommt es zur Parasympathikolyse und es treten Symptome wie trockene Haut, Hyperthermie, Mydriasis, Harnverhalt, Obstipation, tachykarde Herzrhythmusstörungen, motorische Unruhe, Desorientiertheit bis hin zum Koma auf.
    Krampfanfälle sollten symptomatisch mit Diazepam behandelt werden. Tachykardien sind in der Regel ungefährlich und bedürfen meist keiner Therapie, man sollte auf die Entwicklung eines Long QT-Syndroms achten

    Es besteht außerdem die Gefahr einer Rhabdomyolyse sowie Azidose, daher CK- und ph-Kontrolle in der Klinik

    Bei Monovergiftungen durch Diphenhydramin wurde nach Analyse von knapp 300 Fällen eine geringergradige Symptomatik (Somnolenz, Mydriasis, Mundtrockenheit, Flush Fieber) bei Dosierungen höher als 0,3 g beobachtet. Mittelgradige Symptome (Erregung, Verwirrtheit, Halluzinationen, EKG-Veränderungen auch als Long QT-Syndrom) wurden oberhalb von 0,5 g gesehen und schwerwiegende Symptome (Delir, Psychose, Krampfanfälle und Koma) traten oberhalb von 1,0 g Diphenhydramin ein.

     

    Es wird Rücksprache mit der Giftnotrufzentrale gehalten. Trotz der mehrstündigen Zeitdistanz zur Tabletteneinnahme wird die Kohlegabe empfohlen. Es erfolgt daher die orale Gabe von Ultrcarbon und die Fahrt mit Sonderrechten unter Monitorkontrolle und Volumengabe zur Intensivstation des nahe gelegenen Akutkrankenhauses.

    Wegen eines Harnverhaltes wird dort ein Dauerkatheter gelegt. Ein toxikologisches Urin-Screening fällt interessanterweise komplett negativ aus.

    Nach Gabe von 2 mg Physiostigmin (Anticholium) i.v. über 5 Minuten unter EKG-Kontrolle ist die Patientin wieder orientiert, die Herzfrequenz sinkt von 150 auf 120 s/min.

    Nach 24-stündiger Monitor- und unauffälliger CK-Kontrolle erfolgt eine psychiatrische Vorstellung, in der ein vollständiges Abklingen der Suizidalität attestiert wird.

    Die Einleitung einer ambulanten Psychotherapie wird gebahnt und die Patientin nach 3 Tagen aus dem Krankenhaus entlassen.

     

     

    Dr. Gerrit Müntefering
    Arzt für Chirurgie / Unfallchirurgie / Notfallmedizin
    Lessingstr. 26
    47445 Moers

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