Arbeitsgemeinschaft Notärzte in Nordrhein-Westfalen

AGNNW

Fall des Monats Juni 2017

Alarmierungsmeldung:

Alarmierungsmeldung um etwa 19:30 Uhr mit dem Stichwort „Anaphylaktische Reaktion“ in einer kassenärztlicher Notfallpraxis. Obwohl die Praxis nur einen KTW anfordert entsendet die Leitstelle aufgrund der Beschreibung des Notfalles direkt RTW und NEF, welche zeitgleich eintreffen.

Situation vor Ort:

Der vor der Praxis auf das Team wartende Arzt erklärt dem Rettungsteam, sie sollten die „Bahre“ mitbringen und die Patientin in die etwa 2,5 km entfernte Klinik mit internistischer Abteilung zu transportieren. Mit dem Hinweis, sich zunächst selbst vom Zustand des Patienten überzeugen zu wollen, betritt das Rettungsteam die Praxis.  Dort wird eine 35 Jahre alte Frau in Oberkörpertieflage auf einer Untersuchungsliege vorgefunden. Vom Aspekt her blasse, schwitzige Haut und  beim erstmaligen Perfusionscheck eine Rekapillarisierungszeit über 2s.

Angaben zum aktuellen Ereignisablauf:

Der Arzt  übereicht eine Einweisung und den Transportschein und will sich direkt mit dem Hinweis auf andere Patienten verabschieden. Vom Rettungsteam werden dann aber noch weitere Angaben zur Anamnese erbeten:

Der niedergelassene Arzt berichtet, dass sich die Patientin  mit seit 4 Wochen bestehenden Rückenschmerzen in der Notfallpraxis vorgestellt habe, die allerdings am heutigen Tag zugenommen hätten. Außerdem seien nun Bauchschmerzen im linken Oberbauch hinzugekommen. Als Erstmaßnahme habe er daraufhin eine Ampulle Novalgin (2,5g) als Kurzinfusion und eine Ampulle Buscopan verabreicht. Direkt im Anschluss an die Infusionsbehandlung habe er die Patientin in Begleitung ihres Ehemanns wieder nach Hause geschickt.

Der Ehemann habe seine Frau dann aber wenige Minuten später wieder in die Praxis gebracht, nachdem sie auf dem Parkplatz kollaptisch wurde, wobei er einen Sturz gerade noch abfangen konnte.

Bei Verdacht auf eine anaphylaktische Reaktion habe der niedergelassene Arzt dann eine Vollelektrolytlösung  über einen 20G-Zugang infundiert, anschließend den Rettungsleitstelle alarmiert und einen Platz auf der internistischen Normalstation des naheliegenden Krankenhauses organisiert. Eine aufgezogene Ampulle Fenistil sei bisher noch nicht verabreicht worden.

Erstdiagnostik:

Zeitgleich zur Aufnahme der Anamnese wird durch das Rettungsteam die Diagnostik gemäß

ABCDE-Schema durchgeführt.

A => Airway: frei, keine Schwellung, kein Zungenbiss, Schleimhäute rosig

B => Breathing: ca. 18/min, vesikuläres AG bds. , laut Patientin besteht nur eine leichte Dyspnoe, SPO2 bei sehr flacher Plethysmographie-Kurve bei etwa 94 %. Prophylaktisch werden 4 Liter Sauerstoff über Nasenbrille verabreicht.

C => Circulation: Die Rekapillarisierungszeit liegt weiterhin über 2s, der Blutdruck liegt bei weiterhin unveränderter Oberkörpertieflagerung bei 90/50 mmHg

Bei der Ableitung des Extremitäten-EKG unauffälliger Sinusrhythmus mit einer tachykarden Frequenz um 120/min.

D => Disability: Die Patientin ist wach und ansprechbar, wirkt jedoch sehr müde, GCS von 15 Punkten, keine Kribbelgefühle oder Parästhesien, keine Seh- und Hörprobleme, kein Schwindel. Pupillengröße seitengleich mittelweit, Lichtreaktion prompt

E => Environment/ Exposure: BZ 101mg/dl, Temp. 36,8 °C,. Abdomen im oberen linken Quadranten leicht gespannt, jedoch nicht druckschmerzhaft. Das übrige Abdomen ist unauffällig, auch auskultatorisch ist ein normales Darmgeräusch zu hören.

Extremitäten unauffällig, keine Quaddeln oder Pusteln, keine Ödeme

 

Dann Befragung der Patientin zur Schmerzsymptomatik nach dem OPQRST-Schema , die die 35-jährige Frau wie folgt beschreibt:

O => Onset: Beginn der Rückenschmerzsymptomatik vor etwa 4 Wochen, Beginn eines zusätzlichen Flankenschmerzes heute Nachmittag gegen 16 Uhr

P => Provokation:  beide Schmerzarten seien nicht zu verstärken. Insbesondere durch Bewegung oder durch Atmung gibt es keine Veränderung.

Q => Quality : Der Rückenschmerz sei eher dumpf gewesen, seit Einsetzen der Bauch-Flankenschmerzen sei das Gefühl eher reißend

R => Radiation: Die Rückenschmerzen sind am Übergang von Brust- auf Lendenwirbelsäule lokalisiert und strahlen über die linke Flanke nach vorne aus. Sie gehen dabei in die neu aufgetretenen Bauchschmerzen über, die im linken Oberbauch lokalisiert sind

S => Severity : die Schmerzen seien sehr stark, etwa bei 7 bis 8 auf der Visuellen Analogskala

T => Time:  der Rückenschmerz sei die ganze Zeit unverändert gewesen, erst mit Einsetzen des Bauchschmerzes habe sich der Charakter von dumpf zu reißend entwickelt

 

Anschließend erfolgt die Vervollständigung der Anamnese nach dem SAMPLE-Schema durch das Rettungsteam:

S => Symptoms: Kreislaufprobleme nach Medikamentengabe

A => Allergies: keine Bekannt, vor allem auf Novalgin und Buscopan seien in der Vergangenheit keine allergischen Reaktionen aufgetreten

M => Medication: keine Dauermedikation

P => Past medical history: keine bekannten Vorerkrankungen, eine Schwangerschaft vor mehreren Jahren (der 4-jährige Sohn ist anwesend) sei komplikationslos verlaufen.

L => Last oral intake: Letzte Mahlzeit um etwa 14 Uhr, letzter Stuhlgang am Morgen, letztes Wasserlassen sei vor dem Arztbesuch gewesen ( unauffällige Ausscheidungen) .

E => Events prior to incident: Die 35-jährige Frau  sei  bis zuletzt normal der Büroarbeit nachgegangen. Abgesehen davon, dass vor etwa 4 Wochen die Rückenschmerzen angefangen hätten, sei nichts weiter Außergewöhnliches passiert. Eine Schwangerschaft sei nicht sicher auszuschließen, aber eher unwahrscheinlich

 

Zusätzlich Erhebung der Familienanamnese: Die Mutter der Patientin ist an einem rupturierten Aortenaneurysma verstorben.

 

Kontrolldiagnostik im Verlauf:

Nochmalige Kontrolle des Blutdrucks , diesmal beidseitig gemessen:

Seitengleicher Blutdruck um 85mmHg systolisch.

 

Das nächstgelegene Krankenhaus mit neurologischer und internistischer Abteilung (ohne chirurgische Abteilung) liegt 2,5 km entfernt.

Das nächstgelegene Klinikum der Maximalversorgung befindet sich in einer Entfernung von 36 km.,

Die nächste Krankenhaus mit chirurgischer Abteilung (und zusätzlicher gynäkologisch-geburtshilflicher Abteilung) liegt in einer Entfernung von 17 km.

 

Weiteres Prozedere?  

(Arbeitsdiagnose? präklinische Therapie? Zielklinik?)

 

Fortsetzung des Juni- Falls 2017

 

Man entschließt sich für einen schnellen Transport in die internistische Notaufnahme des nahegelegenen Krankenhauses mit telefonischem Arzt-zu Arzt-Gespräch zur Voranmeldung.  Nach Mitteilung der Vorgeschichte und des Befundes an den Diensthabenden wird auch die Vorbereitung einer notfallmäßigen Ultraschall- oder CT-Diagnostik bereits angesprochen. Der Diensthabende Internist  bittet daraufhin, direkt auf die Intensivstation zu fahren, wo nötiges Material und Personal bereit stehe.

Während des Transportes wird ein zweiter großlumiger i.v.-Zugang angelegt und eine VEL infundiert. In der Klinik erfolgt die detaillierte Schilderung von Anamnese, Befund und Verlauf an den diensthabenden Oberarzt der Intensivstation und den Internisten der Notaufnahme.

Mangels Chirurgie kann leider kein chirurgischer Arzt der Untersuchung beiwohnen.  Von Seiten des Rettungsteams wird angemerkt, dass neben der  vom niedergelassenen Arzt geäußerten Diagnose der anaphylaktischen Reaktion auch eine hämorrhagisch bedingte Kreislaufdepression möglich sei.

Ein noch auf der Trage des Rettungsdienstes durchgeführter Ultraschall zeigt  freie Flüssigkeit  in der Mizloge. Ein sofortiger Weitertransport in eine Klinik mit Viszeralchirurgie und Gefäßchirurgie wird eingeleitet.  Der Hubschrauber kann zum Transport bei angebrochener Dunkelheit leider nicht mehr eingesetzt werden.

Zügige Vorbereitung eines Urapidil-Perfusors , Mitgabe eines Erythrozytenkonzentrats sowie eines Beutel gefrorenes Frischplasmas. Innerhalb weniger Minuten ist der Weitertransport startfertig. Mit dieser Kombination (Kreislaufstabilisation, Erythrozyten-und Plasmaersatz)  kann die Patientin auf niedrigem Niveau stabil gehalten werden und der Transport in das 30 Minuten entfernte Großklinikum akzeptabel durchgeführt werden .

Diagnose ?

 

Fall eingereicht von:

Andre Volpert
Rettungsassistent
Feuer- und Rettungswache Dülmen
 

Fall des Monats April 2016

Alarmierungsmeldung gegen 8:10 Uhr morgens :
Nicht ansprechbare weibliche Person

Situation vor Ort:
Das Notarzteinsatzfahrzeug trifft kurz vor dem RTW am Einsatzort ein (zwei-geschossiges Wohnhaus). Ein vierzigjähriger Mann (Lebensgefährte der Notfallpatientin) führt das Rettungsteam in die Wohnung.

Der Mann berichtet, er habe – im Bett liegend – um kurz vor 8 Uhr noch im Halbschlaf mitbekommen, dass seine 33-jährige Lebensgefährtin aufgestanden und zur Toilette gegangen sei. Dort habe er dann ein lauteres dumpfes Geräusch gehört. Er sei sofort aufgestanden und habe seine Partnerin zwischen dem Toilettensitz und dem Waschtisch halbliegend vorgefunden. Ihre Augen seien geöffnet gewesen. Sie hätte – auf seine lautere Ansprache hin – auch angedeutet in seine Richtung geblickt. Eine Kommunikation sei aber nicht möglich gewesen. Er habe sie daraufhin sofort unterfasst und zum Bett getragen.

Als auch weiterhin keine Kommunikation mit ihr möglich war, habe er sofort die Notrufnummer gewählt.

Gefragt nach Vorerkrankungen, berichtet der Mann, dass ihm keine Erkrankungen seiner 33-jährigen Partnerin bekannt seien. Sie würden allerdings erst seit 6 Monaten zusammenleben.

Befragt nach eventuell kontaktierbaren Angehörigen, die Informationen geben könnten, ruft der Mann sofort den Vater seiner Lebensgefährtin an. Der Vater bestätigte am Telefon die bisher im wesentlichen unauffällige Vorgeschichte seiner Tochter.

Erstbefund:
Auf dem Bett liegt eine junge schlanke Frau ohne Eigenbewegung. Auf laute und wiederholte Ansprache von der Seite wendet sie ihren ansonsten kontinuierlich nach rechts oben orientierten Blick kurz nach gerade aus. Gefragt nach ihrem Vornamen reagiert die Patientin verlangsamt, produziert aber zunächst einen nicht verständlichen Wortsalat. Gefragt nach dem Geburtsdatum meint man allerdings zumindest eine korrekte Tageszahl und Monatszahl zu hören. Der Blick schweift dann wieder nach rechts oben mit angedeutetem Nystagmus der Pupillen in dieser Seitposition (Endstell-Nystagmus). Die Pupillen reagieren prompt auf Licht und Konvergenz. Keine Pupillendifferenz feststellbar. Bei der Untersuchung der Kopf und Halsregion sind keine Verletzungsspuren erkennbar. Kein Zungenbiss, kein Einnässen feststellbar. Unter Berücksichtigung eines durchaus möglichen relevanten Sturzereignisses wird sofort ein stabilisierender Halskragen angelegt bevor eine Umlagerung auf das Spineboard mit Head block vorgenommen wird.

Bei der motorischen Überprüfung ist – bei lauter und wiederholter Aufforderung – eine angedeutete Bewegung des rechten Arms und rechten Beins motivierbar ( kurzes Anheben des re. Arms von der Liegefläche, Wackeln mit den Zehen des re. Fußes, nicht Babinski-typisch). Die Prüfung der linksseitigen Extremitätenfunktion ergibt keine aktiven Bewegungen dieser Extremitäten. Linksseitig ist allerdings phasenweise ein klonus-ähnlicher Extremitätentremor erkennbar.

Bei der Messung der Vitalparameter ist ein Blutdruck von 110/ 70 mmHg messbar.

Puls bei 80 pro Minute, rhythmische Herzaktion. Sauerstoffsättigung bei 94 %

Blutzuckerstix aus der am re. Unterarm gelegten intravenösen Verweilkanüle: 115 mg / dl.

Das abgeleitete EKG ergibt den hier abgebildeten Befund :

Verdachtsdiagnose?
Weiteres Procedere?

Dr. Gerrit Müntefering
Arzt für Chirurgie / Unfallchirugie / Notfallmedizin
Lessingstr. 26
47445 Moers

Fall des Monats März 2016

An einem Winterabend wird während einer internen Veranstaltung des Stadtfeuerwehrverbandes ein Mitarbeiter der Feuerwehr von einem Bürger angesprochen, seinem Vater, der etwa 100 m entfernt wohne, gehe es nicht gut. Im Verlauf des Tages habe es bereits in der Wohnung eine kurze Rauchentwicklung gegeben.

Ausgestattet mit einem CO-Detektor begibt sich der Feuerwehrmann zu Fuß zu dem Reihenhaus, vor dem der Bewohner (ein rüstiger 82jähriger Diabetiker mit arterieller Hypertonie) auf dem Gehweg bereits auf einem Stuhl Platz genommen hat.

Die Raumluft-Messung in der Wohnung ergibt eine Konzentration von 16ppm CO.

Bei genauer Betrachtung finden sich in der Wohnung geringe Rußspuren auf den Möbeln.

Es erfolgt eine intensive Belüftung der Wohnung.

Bei Eintreffen des Notarztes ist der Patient wach und orientiert. Er hat weder Luftnot noch Angina pectoris-Beschwerden, weder Übelkeit noch Erbrechen; er gibt lediglich einen „minimalen Schwindel“ an. Er stellt auch sofort unmissverständlich klar, dass er „das schon mal“ habe und er ungern ins Krankenhaus gehen wird.

Wie ist Ihr Vorgehen?

Nähere Untersuchung?

Invasive Maßnahmen?

oder:

Dokumentation der Weigerung?

Einsatzende?

oder:

Andere Maßnahmen?

 

 

Dr. med. Holger Wißuwa

Ärztlicher Leiter Rettungsdienst der Stadt Herne

Berufsfeuerwehr Herne

Fall des Monats Mai 2015 – Fortsetzung!

Alarmierungsmeldung : hypertensive  Entgleisung

Alarmierungsmeldung um 20:00 Uhr:

65 jährige Patientin mit hypertensiver Entgleisung

Situation vor Ort:

NEF und RTW treffen 6 Minuten nach Alarmierung am Einsatzort (Parterrewohnung) ein. Die Tochter der 65-jährigen Notfallpatientin führt das Rettungsteam ins Wohnzimmer, in dem ihre Mutter im Pflegebett liegt. Die 65-jährige deutlich übergewichtige Frau klagt über starke Kopfschmerzen. Sie habe daraufhin mit dem eigenen Blutdruckmessgerät ein Blutdruck von 170/ 100 mmHg gemessen.

Ein Bluthochdruck ist bekannt. Der Hypertonus ist aber unter medikamentöser Einstellung mit einem ACE-Hemmer und einem Diuretikum bisher gut einstellbar gewesen.

Ein nicht insulinpflichtiger Diabetes mellitus ist bekannt.

Weitere Angaben zur Vorgeschichte:

Die Patientin gibt an, dass sie sich seit mehreren Jahren aufgrund von anhaltenden Schmerzzuständen bei Wirbelsäulenverschleiß und bei Hüftgelenks- und Kniegelenkverschleiß  in schmerztherapeutischer Behandlung befände. Eine Medikation mit einem oralem Opiat-Analgetikum und nichtsteroidale Antirheumatika zeigten biher aber nur mäßige Wirkung.

Vor ca. 5 Monaten sei nun ein künstliches Hüftgelenk implantiert worden mit jedoch postoperativ weiterbestehenden Hüftgelenksbeschwerden. Die daraufhin veranlasste apparative Diagnostik habe ergeben, dass die nicht zementiert implantierte Hüft-TEP wohl partiell gelockert sei.

Erstuntersuchung:

Bei der Bestimmung der Vitalparameter wird ein Blutdruck von 160/90 mmHg gemessen. Die Pulsoximetrie ergibt eine Sauerstoffsättigung von 98% hierbei zeigt das Gerät eine massiv erhöhte Herzfrequenz um 190/min an.

Blutzucker-Stix: 183 mg/dl

Auskultation von Herz und Lunge unauffällig. Kein Meningismus.

Bei der sofortigen Ableitung des 12 Kanal-EKG’s zeigt sich der nachfolgende Befund:

 

 

Die Herzfrequenz von 190 Aktionen/ Minute wird im EKG bestätigt.

 

Erstmaßnahmen:.

Daraufhin wird nun versucht, die Patientin zu einem Valsalva-Pressmanöver anzuleiten. Die 65-jährige Frau hat hier zunächst Verständnisprobleme und Umsetzungsschwierigkeiten. Ein Valsalva-Pressmanöver kann dennoch erreicht werden, zeigt jedoch keinen Erfolg.

Nach Auskultation der Halsgefäße mit unauffälligem Befund wird ein Carotissinusdruckversuch unternommen, der ebenfalls keinen frequenz-reduzierenden Effekt zeigt.

 

An in diesem Zusammenhang relevanten Kardiaka sind im Bestand des Notarzteinsatzfahrzeugs vorhanden:

-Metoprolol

-Verapamil

-Adenosin

-Gilurytmal

-Amiodaron

 

Die Patientin klagt weiterhin über stärkere Kopfschmerzen. Einen Herzrasen wird von der Patientin allerdings nicht empfunden. Sie gibt ein mäßiges thorakales Druckgefühl an.

 

Frage an das Forum:

Welche Therapie würden sie nun durchführen?

 

Achtung !

Der weitere Fallverlauf

Nachdem das Valsalva-Pressmanöver und der Carotissinusdruckversuch keinen frequenz-reduzierenden Effekt bei der Patientin gezeigt hatten,

wurde aus dem Bestand des Notarzteinsatzfahrzeugs Ajmalin (Gilurytmal)  zur Frequenzsenkung fraktioniert i.v. appliziert.

Nach Gabe von 50 mg Ajmalin ist folgendes EKG abzuleiten:

Die Frequenz sinkt kurzzeitig auf 165 Aktionen / Minute, bei Blutdruck von 150/90 mmHg und einer Sauerstoffsättigung von 98%.

Die Herzfrequenz steigt dann aber wieder auf 175 / Minute an.

Frage an das Forum:

Welche Therapie würden sie nun durchführen?

Fall des Monats Januar 2014

Alarmierungsmeldung um 23:00 Uhr:

Nachforderung des Notarztes durch RTW- Besatzung:

Männlicher Patient mit passagerer Halbseitenlähmung und nun zunehmender Eintrübung

 

Situation vor Ort:

5 min später Eintreffen des Notarztes am Einsatzort. Der Patient liegt bereits im RTW.

Die RTW-Besatzung berichtet, dass die Rettungsleitstelle von der Lebensgefährtin des Patienten aufgrund eines Kollaps ihres 41-jährigen Freundes im Badezimmer alarmiert worden sei.

Der 41-ährige Mann sei von der Arbeit gekommen und im Badezimmer kollabiert. Er habe (nach Angaben der Lebensgefährtin) unmittelbar anschließend ein verwaschenes, zunächst kaum verständliches Sprachbild geboten und habe den rechten Arm und das rechte Bein kaum bewegen können. Bei Eintreffen der RTW- Besatzung finden sie den Patienten auf dem Bett liegend vor mit nun allerdings klarem, unauffälligen Sprachbild und auch nicht eingeschränkter Beweglichkeit der rechten oberen und unteren Extremität.

Bei der orientierenden Primärdiagnostik fällt der FAST-Test nicht pathologisch aus . Die anschließend gemessenen Vitalparameter ( RR. Puls . SaO²) liegen im Normbereich.  BZ-Stix  130 mg%. Der 41-jährige Mann gibt Wohlbefinden an.

Befragt zur Vorgeschichte, erinnert sich der Mann an einen Fahrradsturz nach Kollision mit einem PKW vor zwei Wochen. Er sei daraufhin im Krankenhaus untersucht worden. Nach Untersuchung in der zentralen Notaufnahme und festgestellten multiplen Körperprellungen habe er wieder nach Hause gehen können.

 

Aufgrund der mitgeteilten Primärsymptomatik empfiehlt die RTW-Besatzung eine weitergehende Diagnostik und Überwachung in einem nahe gelegenen Krankenhaus. Der Patient willigt ein. Beim begleiteten Gang aus der Obergeschoss-Wohnung sei dann beim Treppen-Herabgehen plötzlich eine erneute Schwäche der rechten Körperseite aufgetreten, so dass der Patient beinahe gestürzt wäre. Auch das Sprachbild des Patienten  imponiere nun wieder verwaschen und war kaum verständlich. Der Patient wirkte leicht schläfrig. Der FAST-Test fällt nun positiv aus .

 

Daraufhin sofortige Nachalarmierung des Notarztes. Kontrolle der Vitalparameter : RR-Wert  140/ 80 mmHg , Puls 80 / min ohne Arrythmie, Sauerstoffsättigung bei 96 %

 

Notärztliche Erstuntersuchung:

Bei Eintreffen des Notarztes (4 Minuten später ) ist der Patient ist wach und reagiert auf Ansprache mit gerichteter Kopfwendung. Das Sprachbild des Patienten ist allewrdings verlangsamt. etwas kloßig, teilweise schwer verständlich.

Der FAST- Test ist pathologisch hinsichtlich der Gesichtsmimik und dem Armvorhalte-Test und auch der Sprache.

 

Die Lebensgefährtin des Patienten wird erneut zur Vorgeschichte befragt. Befragt zum Fahrradsturz vor zwei Wochen, teilt sie mit,  dass der Fahrradhelm ihres Freundes an der Außenseite gebrochen sei. Außerdem habe ihr Freund nach dem Sturz stärkeres Nasenbluten gehabt.

Außerdem sei ein Herzfehler bei ihrem Freund bekannt, der allerdings bisher wohl noch nicht behandelt werden müsste. Eine Präzisierung des Herzfehlers gelingt nicht.. Diesbezügliche Untersuchungsbefunde / klärende Unterlagen sind nicht vorhanden.

 

Bei der weitergehenden Untersuchung der Hirnnervenfunktion zeigt sich nun auch eine Pupillendifferenz rechts größer als links. Beide Pupille reagieren gut auf Licht und Konvergenz. Der Patient wirkt weiterhin leicht schläfrig, ist jederzeit ansprechbar.

 

Vitalparameter:

Blutdruck bei 145 / 90 mm HG. Puls 80 pro Minute mit rhythmischer Herzaktion. Sauerstoffsättigung bei 96 %. Blutzucker bei 135 mg/dl. Das Extremitäten-EKG-Ableitung zeigt einen Sinusrhythmus.

Fall des Monats Dezember 2013

Alarmierungsmeldung:

Nicht ansprechbare Person in einer Behinderteneinrichtung  Verdacht auf Krampfanfall

 

Situation vor Ort / Angaben zur Vorgeschichte :

6 min nach Alarmierung Eintreffen des NEF und RTW in der Behinderteneinrichtung. Der wohnbereichsleitende Pfleger führt das Rettungsteam in den Speisesaal der Einrichtung.

Er berichtet, dass bei einem seit einer Woche neu aufgenommenen 16-jährigen Jugendlichen mit psychomotorische Entwicklungsverzögerung nach in der Kindheit abgelaufener Meningitis / Meningoenzephalitis bereits seit zwei Tagen Bauchschmerzattacken, verbunden mit Übelkeit bestanden hätten.

Aufgrund dieser Beschwerden habe man die vom Neuropädiater verordnete antikonvulsive Dauermedikation mit Valproinsäure nicht sicher verabreichen können. Aufgrund der anhaltenden Symptomatik habe man habe den Hausarzt informiert. Der Allgemeinmediziner seit vorgestern zum Hausbesuch in der Einrichtung erschienen. Der Hausarzt habe aufgrund einer Gastroenteritis eine Kombination aus homöopathischen und schulmedizinischen Mitteln verordnet. Hierunter sei dann seit gestern abend bereits eine leichte Besserung eingetreten. Auch die Übelkeit habe nachgelassen

Jetzt habe der 16-jährige Jugendliche beim Abendessen dann plötzlich zu zittern angefangen. Er habe dabei starr nach oben geblickt. Die Muskulatur sei tonisch verkrampft gewesen. Aufgrund dieser Kampfsymptomatik habe man sofort den Rettungsdienst alarmiert, da –wie oben erwähnt – die korrekte Verabreichung und der Wirkspiegel der antikonvulsiven Medikation fraglich sei.

Der Jugendliche ist aufgrund dieser Symptomatik mit mehreren Hilfskräften auf eine breite Liege mit mehreren Kissen transferiert worden.

 

Erstbefund:

Bei dem Jugendlichen ist eine mäßige Überstreckstellung der Halswirbelsäule und des Kopfes erkennbar. Die Arme sind eher an den Körper herangeführt und weisen einen erhöhten Muskeltous auf. Der Blick des Jugendlichen ist leicht nach oben gerichtet. Eine Pupillendifferenz besteht nicht. Pupillenreaktion auf Licht und Konvergenz prompt. Kein Nystagmus . Der Jugendliche reagiert auf Ansprachen leicht verlangsamt und einsilbig, jedoch noch adäquat. Keine Artikulationsstörung bei leicht verwaschenem Sprachbild, das aber bereits seit Heimaufnahme vorbekannt ist. Kein Einnässen. Kein Zungenbiss der leicht hervorgestreckten Zunge.

Prüfung der Vitalparameter: RR : 120 / 70 mmHg Puls :80 / Min rhythmisch. SaO²: 93 %

BZ-Stix : 106 mg/dl

Periphere Sensibilität der oberen und unteren Extremität regelrecht. Bei erhöhtem Muskeltonus der Extremitäten sind keine sicheren Paresen nachweisbar. Adäquate Reaktion auf periphere Reize. Muskeleigenreflexe leicht verstärkt.

 

Weiteres Vorgehen ?

Arbeitsdiagnose ?

Zielklinik ?

Fall des Monats November 2013

Alarmierungsmeldung:

Männlicher Patient , V.a. Apoplex

Nachforderung durch eine erstalarmierte KTW-Besatzung

Vorgeschichte / Situation vor Ort:

Ein 75-jähriger Patient ist morgens beim Toilettengang kollabiert. Er ist nach kurzer Bewusstseinstrübung dann auch wieder ansprechbar gewesen. Daraufhin wurde von den Angehörigen zunächst der Krankentransport angefordert. Von der KTW-Besatzung wird bei der Erstuntersuchung des Patienten eine leicht eingeschränkte Mimik und auch ein leicht hängender Mundwinkel festgestellt.

Daraufhin Notarzt-Nachalarmierung durch die KTW-Besatzung.

7 min nach Alarmierung Eintreffen des Notarzteinsatzfahrzeuges am Einsatzort (Zweifamilienhaus).

Erstbefund:

Der Notarzt findet den Patienten ansprechbar und auf Außenreize noch ausreichend reagibel.

Die Mimik ist allenfalls diskret eingeschränkt. Eine Mundastschwäche ist nicht eindeutig nachweisbar, aber das Sprachbild des Patienten ist leicht verwaschen. Kein Einnässen. Kein Zungenbiss.

Im Bereich der linken Thoraxvorderseite leichte Konturvorwölbung und Narbe hinweisend auf eine erfolgte Schrittmacherimplantation.

 

Blutdruck 100 / 60 mmHG Puls 65 / Min. Rhythmische Herzakton. PaO2. 93 %

BZ-Stix: 116 mg%

Das abgeleitete EKG ergibt den folgenden Befund:

 

 

Nach Anlage eines  intravenösen Zugangs erfolgt dann der Transfer des Patienten in den nachgeforderten RTW:

Zu Transportbeginn Voranmeldung in einer Klinik mit neurologischer Abteilung.

 

Im Rahmen des RTW-Transports wird dann das nachfolgende EKG abgeleitet:

 

Frequenz laut EKG-Monitor:  ca.120 / Min

 

Der Patient ist weiterhin ansprechbar und reagiert adäquat. Kein thorakales Druckgefühl. Keine Palpitationen.

 

 

Diagnose ? Weiteres Vorgehen ?

Zielklinik ?

 

 

Dr. Gerrit Müntefering

Arzt für Chirurgie/Unfallchirurgie/Notfallmedizin

Lessingstraße 26

47445 Moers

Fall des Monats – Oktober 2013

An einem Wochentag gegen Mittag erfolgt der Alarm für RTW und NEF mit
dem Stichwort "38.SSW, Fruchtblase geplatzt". RTW und NEF treffen
gleichzeitig nach 3 Minuten ein. Im Schlafzimmer liegt die 32-jährige
Patientin auf dem Bett. Sie berichtet, daß die Schwangerschaft bisher
komplikationslos verlaufen sei, ein Blick in den Mutterpass zeigt
ebenfalls keine Besonderheiten. Die Patientin wirkt sehr aufgeregt und
besorgt, weil mit dem Fruchtwasser auch ein paar kleinere Blutkoagel
ausgeschwemmt worden seien. Sie berichtet, daß sie eine 4-jährige damals
per Kaiserschnitt entbundene Tochter habe, die zur Zeit im Kindergarten
sei. Vor deren Geburt habe sie zwei Fehlgeburten erlitten.
Wehentätigkeit ist noch nicht vorhanden.
Die Patientin zeigt sich kreislaufstabil (SpO2:98%, AF:20/min,
HF:102/min, RR:150/70). Sie hat eine rosige Haufarbe, der Bauch ist
weich. Das Kind lässt sich gut ertasten und ist noch nicht in eine
Geburtsstellung ins Becken abgestiegen. Es liegt quer im oberen
Uterusbereich, auf die untersuchende Hand reagiert es mit Bewegungen.
Die Patientin wird auf dem Tragestuhl gelagert und es erfolgt der
Transport durchs Treppenhaus zum RTW. Auf der Straße vor dem Umlagern
wird die Patientin plötzlich bewusstlos und beginnt schwallartig vaginal
zu bluten. Sie wird sofort auf den Rücken gelagert, erhält zwei
großlumige Zugänge an beiden Unterarmen und Infusion von Kristalloiden.
Hierauf erwacht sie wieder, wirkt aber sehr blaß und ist hypoton
(SpO2:95%, AF:40/min, HF:140/min, RR:90/40).

Und nun?

Dr. med. Roshan Mamarvar
Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie, Notfallmedizin
Katholisches Krankenhaus Dortmund-West

Fall des Monats September 2013

Alarm um 7:00 Uhr an einem Wintermorgen für NEF/RTW zu "Suizid". Der RTW trifft nach kurzer Zeit ein, das NEF braucht ca. 15 Minuten.
Die RTW-Besatzung findet neben einem Haus eine ältere Dame in Nachthemd vor, die bäuchlings neben einer zerschmetterten städtischen Mülltonne liegt. Über der Tonne ist im 2. OG ein Fenster geöffnet, aus dem ein zerfasertes Seilende hängt. Das andere Seilende liegt als Schlinge um den Hals der Frau. Die Frau klagt über Schmerzen und spürt ihre Beine nicht. Der Ehemann berichtet, seine Frau habe langjährige Depressionen und hätte am selben Tag noch einen Termin beim Psychiater gehabt. Sie hätte sich jedoch im Bad eingesperrt und habe je 10 Tabletten Saroten und Tetrazepam geschluckt. Als er die Tür aufgebrochen habe, habe er sie noch springen sehen.

Die Patientin liegt bäuchlings. Äußere Blutungen sind nicht zu sehen. Die Pulsoxymetrie zeigt ein SpO2 von 70% und eine Pulsfrequenz von 60/min. Die Pupillen sind soweit sichtbar isokor mittelgroß und seitengleich lichtreagierend. GCS 11. Die Atmung ist pfeifend mit leichtem Stridor bei seitengleich belüfteten Lungen. Der Thorax ist stabil aber druckschmerzhaft. Das Becken ist stabil. Das Abdomen soweit beurteilbar weich. Es finden sich eindeutige Unterschenkelfrakturen beidseits mit Fehlstellungen. Die Arme werden ungerichtet bewegt. Die Beine sind schlaff. Nach Entfernen des Strickendes am Hals zeigt sich eine deutliche Strangulierungsmarke.

Nun?

Fall des Monats August 2013

Alarmierungsmeldung morgens um 4:30 Uhr:

Schmerztherapie bei männlichem Patienten, starke Rückenschmerzen

 

Situation vor Ort:

8 min nach Alarmierung eintreffen am Einsatzort. Der Lebensgefährte des Notfallpatienten begleitet das Rettungsteam ins Schlafzimmer. Hier liegt ein 35-jähriger Mann in Rückenlage auf dem Bett klagt über stärkste Rückenschmerzen im LWS-Bereich. Der Lebensgefährte des Patienten berichtet, dass sein Partner vor ca. drei Jahren in der orthopädischen Klinik an einem Bandscheibenvorfall L4/L5 operiert worden sei. Seit dieser Zeit seien bereits mehrere Male massive Schmerzphasen im unteren Lendenwirbelsäulenbereich aufgetreten mit Ausstrahlung in die Gesäßregion.

Eine Vorstellung des Mannes in der operierenden Klinik habe allerdings wiederholt keinen operativ revisionsbedürftigen Befund ergeben.

 

Am heutigen Morgen war beim Versuch des frühmorgendlichen Aufstehens mit Beginn der Rückenschmerzattacke auffällig, dass der Notfallpatient seine Beine nicht mehr spürte und auch nicht mehr bewegen konnte. Eine Anspannung von Oberschenkel- und Unterschenkelmuskelgruppen und selbst Minimalbewegungen der Beinmuskulatur seien nicht mehr möglich gewesen. Zudem habe der Patient eingenässt . Er habe keinen Blasendruck verspürt und habe den Urinabgang auch nicht kontrollieren können.

 

Befund der Erstuntersuchung:

Bei der  orientierenden palpatorischen Untersuchung der Rückenpartie (LWS-Region)  werden deutliche Myogelosen und ein Hartspann der paravertebralen Muskulatur im LWS-Bereich spürbar.

Auf Aufforderung hin sind keine Spontanbewegungen der Beine motivierbar. Bei der anschließenden Prüfung der Oberfächensensibilität der unteren Extremität werden Berührungen vom Patienten nicht wahrgenommen. Es werden daraufhin zunehmend stärkere Schmerzreize im Unterschenkel und Fußbereich gesetzt. Aber auch auf diese massiveren Schmerzimpulse sind keine Reaktionen des Patienten und keine Abwehrbewegungen der Beine erkennbar.

Bei der Inspektion der Unterwäsche ist die Enuresis des Notfallpatienten zu bestätigen.

 

Bei der Prüfung der Muskeleigenreflexe der unteren Extremität ist der Achillessehnenreflex und der Patellarsehnenreflex  bds. nicht auslösbar

 

Auch im Rahmen einer Befundkontrolle ca. 10 Minuten später sind keine motorische Aktionen der unteren Extremität motivierbar und auch weiterhin keine Schmerzäußerungen und Abwehrbewegungen des Versicherten auf massivere Schmerzreize.

 

Beim ersten Versuch des Patiententransfers vom Bett auf die Trage des RTW’s werden vom Patienten dann aber sofort starke Schmerzen im unteren Lendenwirbelsäulenbereich angegeben.

 

Daraufhin erfolgt die Anlage eines intravenösen Zugangs und anschließend die Analgosedierung des Patienten mit Dormicum und Ketanest . Nach Wirkungseintritt dieser i.v.-Medikation ist dann der Transfer auf die Trage des RTW’s  mit weniger Schmerzäußerungen des Patienten verbunden.

 

Erste Arbeitsdiagnose ?  Weiteres Procedere? Zielklinik ?

 

 

Dr. Gerrit Müntefering

Arzt für Chirurgie/Unfallchirurgie/Notfallmedizin

Lessingstraße 26

47445 Moers